急性心梗后发生机械并发症怎么办？AHA科学声明来支招

在过去的几十年里，药物、导管和外科再灌注的进展改善了急性心肌梗死患者的预后。然而，大面积梗死或未及时进行血运重建的患者仍有发生急性心肌梗死机械并发症的风险。最常见的机械性并发症是继发于乳头肌断裂的急性二尖瓣反流、室间隔缺损、假性动脉瘤和游离壁破裂。

心梗发生机械并发症后死亡率很高，如何早期识别和在适当时机选择合适的治疗尤为重要。

近期，Circulation杂志发表了美国心脏协会（AHA）制定的急性心梗后机械并发症科学声明，旨在为临床实践提供指导。

急性心梗后4种机械并发症的临床特征

继发于乳头肌断裂的急性二尖瓣反流

再灌注时代，继发于乳头肌断裂的急性二尖瓣反流发生率已降至0.05%~0.26%，但其院内死亡率仍然高达10%~40%。

乳头肌断裂的危险因素包括年龄较大、女性、心衰史、慢性肾病和首次急性心梗的延迟表现。乳头肌通常在急性心梗后几天内发生，大约一半的患者出现肺水肿，可迅速发展为心源性休克。

治疗选择：

•紧急二尖瓣置换术是首选治疗方法，但是修复术，尤其是对于部分乳头肌断裂和血流动力学稳定的患者，可以考虑由二尖瓣修复术经验丰富的外科医生实施手术。

•对于合并心源性休克、继发于乳头肌断裂的严重二尖瓣反流患者，在开展高级治疗前，可选择药物治疗作为桥接。

•在二尖瓣置换术中，选择生物瓣或机械瓣时，应以患者为中心，综合考虑年龄、长期抗凝治疗的需求等因素。

•外科手术风险较高的患者，经导管二尖瓣缘对缘修复可作为心脏团队管理的一部分。

•为实现最佳的血运重建效果，可在二尖瓣手术过程中同期进行冠状动脉旁路移植术（CABG），其手术死亡率与单纯二尖瓣手术类似。

•对于存在手术禁忌证的患者，可以考虑将药物治疗作为二尖瓣修复、经导管缘对缘修复的桥接，以及将临时机械支持作为长期心室辅助装置或心脏移植的桥接。

室间隔缺损

急性心梗后室间隔缺损的发生率约为0.3%，其危险因素包括高龄、女性、延迟再灌注。通常发生在梗死后3~5天，症状可能包括呼吸困难和端坐呼吸，临床检查常显示低血压、外周湿冷、低心排血量引起的少尿，以及全收缩期杂音，通常在左胸骨下缘，伴有肺静脉充血的征象。

•在当代直接PCI时代，心肌梗死后，由梗死心肌破裂引起的室间隔缺损通常发生在透壁性急性心肌梗死后3~5天，发生率<0.3%。

•立即减轻后负荷是最初治疗的主要方法，围手术期临时机械支持是减轻左室压力和心输出量支持的有用辅助手段。

•心脏外科专家应和心脏病医生、心脏介入医生共同探讨外科治疗的时机，并综合考虑心源性休克、器官衰竭的严重程度，以及抗血小板药物治疗引起的凝血功能障碍风险。

•心源性休克和呼吸衰竭患者进行室间隔缺损外科修复术的死亡率约为40%。对于手术风险较高的患者，经皮闭合术或许是新兴的治疗选择。

•对于血流动力学稳定且无呼吸衰竭的患者，建议在可行的情况下推迟手术时间，以便更好地选择合适的患者，并减少围术期口服抗血小板药物这一复杂因素。

•不适合进行室间隔缺损修复术的患者，可以选择经皮闭合、心脏移植的机械支持和姑息治疗。

心梗后室间隔缺损的外科修补技术

游离壁破裂

虽然游离壁破裂是急性心梗最常见的机械并发症，但其真实发生率尚不清楚，因为它通常表现为院外心源性猝死，且缺乏尸检数据。

游离壁破裂是延迟灌注或无灌注的急性心肌梗死患者的一种“毁灭性”并发症，通常会导致心源性猝死。

任何急性心梗后血流动力学不稳定的患者都应怀疑游离壁破裂，尤其是再灌注延迟或不足的情况下。在经超声心动图及时诊断后，需要立即进行手术；在循环衰竭的情况下，立即进行ECMO支持有助于稳定循环。

虽然处理游离壁破裂的外科技术在不断发展，但覆盖缺损的主要补片修复，以及可行时使用补片和胶水或胶原海绵补片的无缝合修补，可作为辅助治疗选择用于一小部分患者。

左室假性动脉瘤和左室动脉瘤

左室假性动脉瘤是一种罕见的心肌梗死并发症，表现为心肌破裂，被心包粘连所包含，最常见的发生部位是在心脏后壁或外侧壁。

由于左室假性动脉瘤破裂的风险较高，应尽早实施手术干预。目前尚不明确药物治疗患者的自然病史。

在心脏团队的管理下，可以考虑在具有结构性心脏病专业经验的中心进行经皮修复。

以多学科团队为基础的急性心梗后机械并发症的治疗

参考文献

Abdulla A. Damluji, Sean van Diepen, Jason N. Katz, et al. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 15 Jun 2021.