清华医管论丨三级医院多学科联合门诊的现状与探索

2021
07/05

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刘宝琴 / 清华大学医院管理研究院203班
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近5年,三级医院开始聚焦多学科协作诊疗模式的发展,主要应用于肿瘤、内分泌、心血管疾病以及急危重症的治疗,但是目前多学科联合门诊在我国尚处于探索阶段。

【摘要】

多学科诊疗(Multidisciplinary team, MDT)以成为现代医学模式的重要发展趋势。近年来,多学科联合门诊成为了三级医院探索门诊医疗服务模式创新的新路径,具有简化就医流程、提高诊疗效率、改善患者就医体验、提升患者满意度等优势,实现门诊资源的整合与高效利用,最大限度发挥三级医院的学科优势。但是目前,多学科联合门诊在我国尚处于探索阶段,欠缺统一的管理、流程规划及与之相配套的制度和政策支持。

正文

多学科协作诊疗(Multidisciplinary team, MDT)是指依托两个以上相对固定的学科专家团队,在特定时间、特定地点针对患者病情展开临床讨论,制定规范化、个体化、连续性的综合诊疗方案[1]。MDT模式以患者为中心,旨在提高临床诊疗效率及医疗服务质量[2-3]

近年来,多学科联合门诊成为了三级医院探索门诊医疗服务模式创新的新路径,较之专科门诊模式,对于疑难病患者、合并症较多的慢性病、危急重症患者,多学科联合门诊可以简化就医流程、提高诊疗效率、改善患者就医体验、提升患者满意度,形成多学科协同机制,实现医疗资源的整合与高效利用,最大限度发挥三级综合医院的学科优势。但是目前,多学科联合门诊在我国尚处于探索阶段,欠缺统一的管理、流程规划及与之相配套的制度和政策支持。本文结合我国医疗政策背景,基于我国多学科联合门诊的发展现状,对其发展中面临的问题进行阐释并提出建议。

1. 研究背景

1.1 MDT国际发展现状

1965年MDT诊疗初见雏形,美国加利福尼亚州制定了智障儿童多学科咨询门诊发展规划[4]。20世纪90年代,美国首次提出了“多学科协作会诊”的概念[5]。此后,英国将其运用于社区保健、肿瘤治疗领域[6],同时德国、法国、意大利等国家也不断推广和完善MDT诊疗模式,剑桥医院、麻省总院、梅奥诊所等国际顶尖医疗机构均是MDT诊疗模式实践的先驱。目前,在很多国家,MDT已成为肿瘤诊疗的必要环节[7、8],多个欧美国家的癌症诊治指南中明确规定,癌症患者必须经过MDT会诊方可接受进一步治疗[9]

1.2 MDT国内发展现状

2011年卫生部制定的《三级综合医院评审标准实施细则(2011 版)》中指出:对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,建立协作机制[10]。2015年中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员制定了《MDT的组织和实施规范(第一版)》[11]。2017年国家卫生计生委、国家中医药管理局联合印发《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)实施方案》,明确提出创新医疗服务模式,形成多学科联合的新时代医疗服务格局,要求医院开设多学科诊疗门诊,为患者提供“一站式”诊疗服务,并对多学科诊疗提出了做出了具体要求[12]。2018年国家卫健委印发《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》(国卫办医函〔2018〕713 号 ),同时制定了《肿瘤多学科诊疗试点工作方案(2018-2020年)》[13],旨在规范MDT肿瘤诊疗流程,提高诊疗水平和管理质量。

自1981年四川大学华西医院结直肠外科组建了我国最早的MDT团队以来,国内许多医院都相继开展了MDT诊疗服务。吕艺芝[14] 等对全国三甲医院进行随机抽样,选取208家三甲医院,就MDT诊疗模式进行问卷调查,结果显示,近5年,三级医院开始聚焦MDT诊疗模式的发展,目前主要应用于肿瘤、内分泌、心血管疾病以及急危重症的治疗。

2.MDT联合门诊的优势

现代医院管理及分级诊疗制度指出,未来三级甲等医院主要承担疑难病、危急重症的治疗。通过构建医联体、分级诊疗等实现医疗资源的纵向整合,引导、鼓励患者改变就医习惯,一些常见病、多发病及尽选择去基层医疗机构就诊,有效释放三级综合医院的部分人力和物力,使之更好的承担教学、科研以及疑难病、危急重症的诊疗工作。MDT联合门诊可以发挥三级医院的学科优势,加强团队协作,提升医护人员对疑难病、危急重症的应对能力,同时也符合国家对三级综合医院未来的发展定位。

其次,随着人民物质水平的提高和医学的发展,患者对临床疗效的期待值不断提高,就诊需求从“细”而“专”的专科服务转向了“精”而“全”的多学科协作 [15]。对于疑难病、危急重症患者,MDT联合门诊可以最大限度降低患者的就医成本,弥补专科精细化带来的局限性,为患者提供一站式门诊服务,节约患者往返于各专科门诊的就诊时间,同时也节约了经济成本。MDT联合门诊以多学科视角,对疾病进行综合评估,最终制定出适合患者的个体化治疗方案,最大限度提高了患者的诊疗效率,提高疾病救治率同时改善了患者的就医体验。

此外,我国医疗卫生改革正在探索建立能够体现医生价值的绩效制度,开展多学科协作诊疗,发展多学科联合门诊也符合我国医改的目标和要求[16]

3. MDT联合门诊存在的问题

目前,多学科联合门诊有利于加强多学科协作融合、优化治疗方案、提高诊疗效率和提升患者满意度等优势均已形成共识[17],但由于欠缺政策法规支持、缺少完整的体系及流程构建,我国三级综合医院MDT联合门诊在推广和实践过程中面临诸多困难。

3.1 政策缺乏

目前,虽然国家对鼓励开展MDT联合门诊进行了许多政策性引导,但由于缺乏具体的政策支持,例如:MDT的适应症、MDT门诊团队人员构成标准、门诊收费标准、医保衔接制度、医务人员绩效标准等,制约了MDT联合门诊的发展[18]

有学者研究发现,阻碍MDT联合门诊发展的首要原因是收费标准的缺乏[14],由于缺乏统一的收费标准和医保政策,一些医院将MDT门诊列为特需医疗或医院国际部服务项目,无形中加重了患者的经济负担,违背了国家倡导的“以患者为中心”、“公立医院体现公益性”的服务初衷。

3.2 团队协作度低

MDT联合门诊的开展需根据疾病组建稳定性较强的MDT诊疗团队,固定的学科团队是开展MDT联合门诊得以开展的基础。由于我国医学教育以专科教育为主,特别是三级公立医院的医生大多数接受的是专业性较强的专科教育,学科协作意识薄弱,难以适应MDT模式,教育模式的滞后也对MDT团队协作产生了消极的影响[19、20]。此外,由于分级诊疗仍在完善阶段,社区、基层医疗能力有待提高,加之患者的就医习惯尚未改变,三级医院医生工作繁重,无论从精力、时间还是个人意愿上,都无法给予MDT联合门诊更多的关注。

3.3欠缺质控标准和评价体系

MDT门诊评价体系的缺乏也影响了医生工作的积极性,MDT联合门诊应当设立怎样的质控标准,制定之相适应的绩效奖励机制,如何平衡好专科发展和MDT学科发展,都是目前亟待解决的问题[18]

3.4患者认知度不高

目前,患者对MDT门诊模式的认知度不足,医院在组建MDT诊疗团队,开展MDT联合门诊的同时,一定要重视社会宣传,向大众普及MDT诊疗模式及其优势。同时,提高门诊导诊的专业度,根据所患疾病,规范、科学的引导、协助患者在就诊时进行合理选择。

4.思考与建议

4.1政策引领发展

研究表明,大多数医院管理者对本院MDT流程的满意度偏低,我国MDT联合门诊开展情况并不乐观[14]。 缺乏配套政策支持是造成这种局面的首要原因,对于MDT联合门诊的组织、收费、激励方式以及医保衔接都缺乏相应的政策引导。为促进我国MDT联合门诊的发展,政府需要将其纳入改善医疗服务的行动计划中,完善配套的政策法规,对MDT联合门诊的考核制度、评价标准、就诊流程、医保衔接、MDT医学教育等问题制定出合理的指导原则。

4.2构建评价体系

2019年国务院办公厅发布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中强调,现代医院绩效考核制度要有效体现医务人员技术劳务价值[21]。MDT团队具有扁平化、跨学科、结构模糊等特点[3],医院应当建立合理的评价体系,减少因利益分配不均、组织激励不充分带来的负面影响。目前,MDT联合门诊缺乏统一的绩效评估体系,建立合理的绩效奖励机制合理评估MDT团队中各学科以及每个成员的团队贡献度,最大限度体现团队成员价值,有助于提高医生参与MDT联合门诊的积极性,有效推动MDT联合门诊的发展。

4.3完善人员配置和诊疗规范

医院管理层需做好MDT联合门诊的顶层设计。首先,结合各医院学科特点,根据疾病谱以专科为基础进行合理的人员配置,组建人员固定、梯队合理的MDT联合门诊团队。各MDT团队成员的职称资质、临床经验应具有统一标准和要求,团队负责人不仅具有较高的业务素养,还应具有一定的整合、管理能力。其次,必须制定出疾病治疗的规范流程,根据患者疾病及当前治疗状况,以指南作为金标准,制定合理的临床路径。所有就诊的患者都需要建立门诊档案,完善门诊病历,严格随访制度,尽可能为患者提供全周期的诊疗服务。

4.4构建MDT联合门诊智慧服务系统

2019年国家卫健委印发了《关于印发医院智慧服务分级评估标准体系(试行)的通知》[22],对医院信息化建设提出了要求和评估标准,倡导应用信息技术改善患者就医体验。2020年国家卫生健康委在《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》中对智慧医院门诊预约制度提出了新的要求[23]。美国Wexner医学中心应用集信息发布、临床工作、患者管理多种功能为一体的管理平台开展多学科协作[24]MDT联合门诊的构建需纳入智慧医院建设体系,依托信息技术,科学、合理的构建便捷、高效的MDT联合门诊智慧服务系统将成为未来MDT联合门诊高效、高质量发展的重要基础。

4.5开展中西医结合MDT门诊

2021年06月10日国家卫生健康委印发的《关于进一步加强综合医院中医药工作推动中西医协同发展的意见》[25]中提出,医院应当鼓励中医类别医师加入多学科诊疗团队(MDT),积极探索开展中西医协同攻关,形成急危重症和疑难复杂疾病的中西医结合诊疗方案。《意见》为未来MDT门诊学科构建提供了新的发展方向,进一步丰富了MDT门诊的学科内涵。三级医院应当将中医纳入多学科会诊体系,积极开展中西医结合MDT门诊,大力倡导中西医合作,发挥中医药优势,进一步提高三级医院对于急危重症和疑难复杂疾病的诊疗水平。

参考文献

[1] MacDermid E,Hooton G,MacDonald M,etal.Improving Patient Survival with the Colorectal Cancer Multi-disciplinary Team[J].Colorectal Dis,2009,11(3):291-295.DOI:10.1111/j.1463-1318.2008.01580.x.

[2] 中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会.MDT的组织和实施规范(第一版)[EB/OL].(2015-12-01)[2020-03-18]http://www.360doc.com/content/16/0528/21/33383292 _563105976.shtml.

[3] 孙湛,杨丽,邵雨婷,等.多学科诊疗模式现状分析与思考[J].中国卫生质量管理,2018,25(6):37-40.

[4] Grass C,Umansky R.Problems in promoting the growth of multidisciplinary diagnostic and counseling clinics for mentally retarded children in nonmetro-politan areas[J].Am J Public Health,1971,61(4):698-710

[5] DUTTAP,HAJELA A,PATHAK A,etal. Clinical profile and outcome of patients with acromegaly according to the 2014 consensus guidelines: Impact of a multi-disciplinary team[J].NEUROL INDIA,2015,63(3):360-368.

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[8] Sidhom MA,Poulsen MG.Multidisciplinary care in oncology: medicolegal implications of group decisions[J].Lancet Oncology,2006,7(11):951-954.

[9] 陈晶,李志伟,张艳桥.MDT在肿瘤领域的发展[J].现代肿瘤医学,2019,27(5):895-899.

[10] 中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知[卫办医管发〔2011〕148号][EB/OL].(2011-12-23).[2012-12-21].

[11] 中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会.MDT的组织和实施规范(第一版)[EB/OL].(2015-12-01)[2020-03-18].http://www.360doc.com/content/16/0528/21/33383292 _563105976.shtml.

[12] 国家卫生计生委,国家中医药管理局.关于印发进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)的通知[EB/OL].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594q/201801/9df87fced4da47b0a9f8e1ce9fbc7520.shtml.

[13] 国家卫生健康委.关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知 [EB/OL].(2018-08-27)http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594q/201808/0cfe48391dd14876951cf6262e28c062.shtml.

[14] 吕艺芝,杨坚,陈郁明等.我国三级医院多学科协作诊疗模式开展现状调查分析[J]. 中国医院,2020,25(2):21-23.

[15] 姜立,文政伟,高国栋,等.公立医院实施多学科诊疗模式的SWOT分析[J].中国医院管理, 2017,37(8):30-31.

[16] 李钟仁,杜勤,王敬茹,等.基于患者视角的多学科协作诊疗模式现状和对策研究[J].中国医院,2016,20(8):34-35.

[17] 狄建忠,李琨,任庆贵,等.多学科团队诊疗模式在临床应用的研究进展[J].中国医院,2016,20(1):79-80.

[18] 喻文菡,江恬雨,王曼丽.基于内容分析法的肿瘤MDT运行管理现状研究[J].中国医院管理,2020,40(1):50-53.

[19] 李涛.广东省某三甲综合医院多学科协作诊疗模式实施影响因素分析与对策研究[D].广州:南方医科大学,2016.

[20] 李芳,王海荣,周美,等.多学科协作模式在慢性心力衰竭患者延续护理中的研究进展[J].当代护士,2020,27(3):7-9.

[21] 国务院办公厅.关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见(国办发〔2019〕4号) [EB/OL].(2019-01-06).http://www.gov.cn/zhengce/content/2019-01/30/content_5362266.htm

[22] 国家卫生健康委.关于印发医院智慧服务分级评估标准体系(试行)的通知(国卫办医函〔2019〕236号)[EB/OL].(2019-03-18).http://www.nhc.hov.cn/yzygj/s3593g/201903/9fd8590dc00f4feeb66d70e3972ede84.shtml

[23] 国家卫生健康委.关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知(国卫办医函〔2020〕405号)[EB/OL].(2020-05-21)

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594q/202005/b2adae99376d4af0834fd8d43c5ddb4f.shtml

[24] 吴茜,孙晓,宋瑞梅,等.美国多学科协作模式管理与启示[J].中国护理管理,2018,18(8):1017-20.

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多学科协作诊疗,三级医院,学科优势,MDT联合门诊,发展现状

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