长护险衔接基本医保,需要注意什么?

2021
06/22

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码万祺(特约) / 健康界
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长护险是一项目标明确的任务,由医疗保障法加持有望取得又好又快发展。

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近日,国家医疗保障局发布《关于<医疗保障法(征求意见稿)>公开征求意见的公告》,其中第二十三条专门提出“国家建立和发展长期护理保险,解决失能人员的基本护理保障需求。长期护理保险覆盖全民,缴费合理分担,保障均衡适度,筹资和待遇水平动态调整。制定完善与长期护理保险制度运行相适应的失能评估和需求认定等标准、基本保障项目范围以及管理办法等。健全符合长期护理保险特点的经办服务体系。支持社会力量参与制度体系建设,鼓励建立多元综合保障格局”。

本文,笔者对长期护理保险纳入《医疗保障法》意义、与医疗保险制度关系、长期护理保险支付监管、长期护理保险多层次格局谈些看法。

有研究观点指出,长护险尚在试点过程中,基本政策尚未定型,不赞成纳入《医保法》。笔者认为,如果按照观点的逻辑,整个医疗保障事业都不够成熟,显然“不够成熟”不能成为一种拒绝将长护险纳入医保的借口,相应的立法反而有利于长护险的成长。

关于长期护理保险被纳入《医疗保障法》,笔者认为其意义包括但不限于:首先,从做事的角度看,长护险在中国的提出,从前离不开人社部门,现在离不开医保部门。长护险是独立“第六险”,但长护险合理管用、均衡有序地建设发展,离不开医保人的辛勤付出。其次,从带动的角度看,目前没有比长护险单独作为一条纳入医疗保障法更好、更提气、更有政策法理依据的机会。长护险在摸索阶段的不成熟、欠完善,其难度破解尚无法以时间表来衡量。长护险与基本医保制度有方方面面的交错联系,与特殊群体、特定疾病十分紧密,不容许粗枝大叶、泛泛而论。第三,从惠民的角度看,面对中国老龄化趋势加重加快,医疗保障法是社会保障领域在新阶段新理念新格局的重要法治阵地,协同医保改革,已调动各方力量积极参与并取得一系列社会治理、共同富裕成效。长护险是一项目标明确的任务,由医疗保障法加持有望取得又好又快发展。

长护险和基本医保制度的衔接及协调,需要注意什么?

笔者想以医养结合的支付场景举例阐释。强调医养结合的服务界定和合理支付,既是对长期护理保险服务供方、需方合理权益的维护,也是对医保制度基金权益的保护。

没有长期护理保险、社会医疗保险支付上的管用高效,就谈不上发挥其中任何一种保险工具的特征特性。

在长期护理保险制度探索独立发展的早期,尤应注意从制度源头、顶层设计方面对当前服务提供及未来供需水平影响。

在全民医保制度中,坚决坚持“应保尽保、保障基本”,这一原则照搬到医养结合、长期护理保险,也有一定适用性。首先,在长期护理保险覆盖不全的时期,有必要坚持保障基本,避免快速聚积起筹资待遇方面不平衡、不充分、不可复制的发展矛盾。其次,从社会保险的内在规律看,应坚持权利与义务对等,坚持筹资与支付适当相辅相成。落脚点在于关注医养结合的支付管用性,引导服务供方、需方合理行为。

防范医养结合的外延风险,可适度借鉴德国“将医疗护理和基本生活护理尽量分开”的做法。20世纪70年代,德国一些老龄病患在治疗后的康复过程中,不愿离开医院返回家中,而宁愿选择在医院继续住留,使医疗资源出现“超负荷”状态。德国采取的办法是以时间长度衡量服务需求并划分费用支持:在疾病治疗及治愈过程中所产生的医疗护理需求以及基本生活护理需求均由医疗保险制度来承担给付,如果疾病治疗过程之后的疾病及基本生活护理超过了4周时间,护理人将接受医疗服务机构医疗保险医学服务中心(MDK)的鉴定,该机构也是德国护理需求和护理级别的鉴定机构。经过MDK的专业鉴定后,如果护理病患被鉴定为身体失能并具有长期的护理需求(一般是至少有6个月以上的护理需求),接受护理的病患将正式转入长期护理保险覆盖范围,由长期护理保险来承担之后的基本生活护理费用。

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关键词:
护理,医保,长期,支付,制度

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