《柳叶刀》:中国肥胖临床管理领域将何去何从?

2021
06/11

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刘雪丽 / 健康界
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近日,华中科技大学同济医院公共卫生学院在国际知名医学期刊《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》上发表了“中国肥胖症研究三部曲”系列的第二篇研究《中国肥胖临床管理和治疗》,总结了我国肥胖治疗和临床管理的最新进展,并探讨了临床管理的主要障碍和解决这些障碍的潜在策略。

中国肥胖人数逐年增多,肥胖临床管理是肥胖防控领域不可或缺的一部分,然而,除非出现如2型糖尿病这样的并发症,否则肥胖本身在中国通常不被认为是一种疾病状态。此外肥胖管理在多数情况下会被降价为形体问题而在医疗领域外进行处理,或在临床实践中作为相关并发症的辅助治疗目标。

基于中国的当下及未来可预期的巨大肥胖负担,华中科技大学同济医院公共卫生学院在国际知名医学期刊《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》上发表了“中国肥胖症研究三部曲”系列的第二篇研究《中国肥胖临床管理和治疗》,总结了我国肥胖治疗和临床管理的最新进展,并探讨了临床管理的主要障碍和解决这些障碍的潜在策略。

《柳叶刀-糖尿病及内分泌学》6月刊封面

一、中国肥胖管理指南和专家共识

  • 自2003年我国第一步成人肥胖综合防治指南发布以来,我国又发布了9项重要指南和专家共识;

  • 中国的各种指南由不同专业的专家起草,因此推荐意见不够统一,对于不同治疗方法的建议缺乏一致性;

  • 大多数指南侧重于传达国际指南的治疗原则,缺乏足够本土信息用于指导中国肥胖管理的具体措施;

  • 由于缺乏政府的充分协调和支持,且相关临床专业的工作不能协调一致,因此遵守指南建议的情况不令人满意。

二、肥胖的生活方式干预

生活方式干预主要包括减少饮食热量、增加体力活动、提高对饮食和体力活动建议依从性而设计的结构化行为干预方案。中国指南将其推荐为肥胖的一线治疗手段。但是最新的医学营养治疗中国专家共识只对某些减重饮食和体力活动的证据进行了评分,却未提供如何实施生活方式干预的细节,目前中国尚缺乏能够广泛用于肥胖管理生活方式干预方案。

  • 饮食改变是体重管理中生活方式干预的核心组成部分,但是有关国人减重饮食干预措施的有力证据比较少见,相关研究匮乏。另外由于中国各地烹饪方式和烹饪偏好具有多样性,使得饮食干预在实际操作中难以标准化,同时由于认证的营养师和营养专家缺乏,大多数全科医生和专科医生在饮食咨询方面尚未得到足够的培训,专业性欠缺,使开展饮食咨询变得复杂;

  • 体力活动是生活方式干预的重要组成部分,以美国为例,美国指南推荐减重期每周至少进行150分钟的中等强度体力活动,减重维持期每周至少进行200-300分钟的中等强度体力活动。而我国肥胖管理指南中多未设置体力活动的目标。

图片来源于图虫创意

三、肥胖的药物干预

药物治疗被认为是生活方式干预失败时的另外一种治疗选择,在欧美中应用广泛。但是,在中国,肥胖药物使用较为保守。

图片来源于图虫创意

  • 目前中国减重药物种类相对单一,在中国获批的可供长期使用的主要成人减重药物只有奥利司他;

  • 肥胖在中国尚未被正式认定为一种慢性疾病,故临床医生在临床实践中使用减重药物的意愿不强;

  • 由于缺乏减重药物对心血管长期影响的数据,患者和临床医生均对其安全性存在顾虑;

  • 中国减重药物的行政审批面临制度上的挑战,新药需要在中国人群中进行随机临床试验评估方可获批,即使其他国家研究中已经确定疗效和安全性;

尽管存在上述困难,但减重药物治疗的前景依然令人期待。

  • 贝那鲁肽作为GLP-1受体激动剂在中国获批用于治疗2型糖尿病,其针对中国成人超重或肥胖且至少伴有1项体重相关并发症的多中心3期临床试验目前正在进行中,旨在评估其在生活方式干预基础上减重的疗效和安全性;

  •  一项针对有减重潜力的葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)和GLP-1受体双重激动剂替泽帕肽的大型中心3期临床试验也在积极的筹备中,该试验预计纳入2400名超重或肥胖受试者,其中包括来自中国大陆多个地区的受试者;

如果上述药物的安全性和有效性得到证实,将有助于改善中国肥胖的药物使用现状。

四、减重手术现状

在临床实践中,减重手术是唯一能实现短期和长期持续减重,改善并发症,降低死亡率,调高生活质量的干预措施。

  • 由于缺乏本土数据,中国目前减重手术指南主要参照其他国家指南和研究结果编写而成;

  • 在全球范围内,腹腔镜调节胃束带术(LAGB)、Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)、袖状胃切除术(SG)、胆胰转流合并或不合并十二指肠转位术四种主要减重手术颇有成效。然而,国内比较不同减重手术的有效性和安全性的数据较为匮乏,实应建立类似于美国减重手术纵向评估联盟的组织,建立大规模减重手术患者队列,获取长期结局数据,为中国患者的获益-风险评估提供证据;

  • 一项纳入65名外科医生和其他医护人员的调查显示,来自于患者及其家属以及非外科医生的医护人员对手术的抵触是推广减重手术的主要障碍之一。引起上述结果的原因有二:一方面可能是因为对手术获益和相关证据进展的认识不足,另一方面则坑是由于高额的减重手术费用。一项对157名有手术适应证的中国患者调查显示,医疗保险报销覆盖与否是患者最终能否接受减重手术的重要考量因素。

                                       图片来源于图虫创意

五、肥胖管理的医疗保险和报销

  • 目前单纯体重管理的医疗费用大多不符合国家基本医疗保险或商业医疗保险的报销条件,减重手术只有在同时伴有心血管疾病、糖尿病疾病等肥胖相关并发症的情况下才能报销费用,且报销额度存在较大差异;

  • 由于我国目前肥胖尚未被认为是疾病,因此在相当一段时间内还难以将减重用药纳入医疗报销报销范畴,肥胖患者往往不愿主动寻求或接受恰当的临床治疗;

  • 对肥胖或超重的及时治疗可以避免诸多肥胖相关并发症的发生,并降低总体费用。因此,改善针对循证肥胖治疗的医疗保险的覆盖,可给疾病和经济负担带来积极影响,考虑到其他疾病治疗报销的竞争优势,尚需探讨将肥胖治疗方案纳入国家基本医疗保险和商业医疗保险项目的机制。

六、肥胖临床管理面临的挑战和潜在的机遇

(1)系统性和制度性挑战

  • 由于肥胖是一种慢性、易复发性的疾病状态,对大多数患者而言,生活方式干预的效果难以长期维持,体重反弹常见;

  • 众多医护人员和普通民众目前并未充分了解肥胖的病理生理;

  • 患者减重预期与实际达到的目标不匹配,可能导致过早终止体重管理;

  • 官方尚未将肥胖认定为疾病,可能会强化缺乏证据的肥胖仅仅是行为问题的观念,从而产生习惯性指责,进而导致治疗惰性。

(2)肥胖分级管理和健康管理中心

  • 目前我国尚未建立肥胖管理体系;

  • 在我国现有分级医疗服务下,肥胖可采用分级诊疗;

  • 由于部分基层诊疗机构可能无法胜任肥胖管理工作,故可将健康管理中心作为常规医疗服务的补充,提供商业性减重项目,筛查出肥胖患者,给予初步干预措施,做好随访与转诊推荐;

  • 健康管理中心可以是独立机构,亦可为三级医院的构成单位,为公司和政府机构的员工和退休人员提供常规体检和慢性病管理;

  • 监管部门应重视对商业减重项目的监督与管理。

(3)肥胖的多学科治疗

多学科综合治疗协作可以全面评估肥胖患者出现的与肥胖有关的疾病和非疾病状况,肥胖患者可以接受协调一致的多学科治疗,并定期依据减重目标接受评估,从而最大限度提升干预效果。虽然多学科综合治疗有应用至所有主要类型肥胖诊疗的潜力,但由于若干问题未解决,所以目前仅用于部分医院拟行减重手术治疗的肥胖、或儿童和青少年严重肥胖。

(4)医护人员的教育和培训

全球范围内肥胖管理相关教育和培训不足是肥胖诊治服务的常见障碍之一。随着我国肥胖人数逐渐增加肥胖相关医护人员教育培训不足将持续影响临床工作,这在初级诊疗中尤为显著。基于此,我国应在医学院教育、住院医师培训、继续医学教育中纳入充足的肥胖相关教育和培训内容,包括肥胖医学的专科培训。

(5)新技术进展

我国电子健康(eHealth)发展可应用至减重和肥胖管理中,并且基于其可及性好、成本低,可作为传统现场咨询服务的补充,为更多人提供生活方式干预。

综上,我国应对肥胖挑战,不仅需调整医疗系统,诊疗方法,加大医疗保险的覆盖程度,也需要提高所有相关人员关于肥胖的知识水平、认知水平和接受水平,最重要的是将肥胖临床管理和预防有机纳入国家卫生政策和医疗卫生系统。

总之,肥胖临床管理任重而道远。

参考文献:

【1】A, Prof Qiang Zeng , et al. "Clinical management and treatment of obesity in China." (2021)

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关键词:
中国肥胖临床管理,柳叶刀,健康管理中心

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