全面推行三明医改的难点与破局之道

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5月26日，为贯彻落实习近平总书记在福建考察时的重要指示精神，国务院医改领导小组秘书处在福建省三明市举办推广三明医改经验现场会暨培训班，加大力度在全国推广三明医改经验，部署深化医改有关工作。国务院医改领导小组副组长、国家卫生健康委主任马晓伟强调，要充分认识推广三明医改经验的重大现实意义，准确把握三明医改经验的核心要义，全面推动三明医改经验在各地落地见效。

从2014年起，三明医改的成功经验引发卫生健康行业的震动，一时间三明医改成为政府主导进行医改的典型案例之一。时之，最反对三明医改的自然是市场派的改革专家，总体的意见为：三明医改违背市场规则，不符合市场竞争秩序，违背了“使市场在资源配置中起决定性作用”和“更好发挥政府作用发挥市场”的总方针。但是仔细分析并不难发现市场派代表的“市场”有很大的权重为围绕疾病的药品、耗材、器械、检查等疾病周边产业，还有一部分通过“市场”定价，“增收、创收”的医疗机构。

但是，本质上医药卫生行业的根本属性是社会事业，并不是产业经济，同时医药卫生中产业部分——药品、耗材、器械、检查设备均不符合市场定价的规律，在医学知识不对等的前提下，在医疗场景中的消费者（患者）既没有定价权又没有选择权，有限的公域信息获取还经常被“营销”、“诱导”消费，不仅没看好病，还被榨取钱财。现有的国家医疗保险并不能给患者带来除基本以外的保障，这也造成了围绕“市场”定价和药、耗、械、检查设备“销售回扣”，争相吃医保的“畸形市场”规则。这种“畸形”体现在药品招采中，如果没有足够的利润空间，医院没有办法在不改变医疗服务价格的同时，通过药品、耗材、器械的利润空间形成增收，养活医生护士和工勤管理人员，这也为医药分开之前的二次议价以及进院的再次议价提供了制度空间，最终导致各地医保入不敷出。

当然围绕这一畸形制度下的还会有新药物、新技术研而不发（开发）、好而不用（临床应用）、用而不管（滥用）的尴尬局面，极大地阻碍了医药卫生产业的原发动力，损害了民族医药科研的发展。不客气地讲，我们常年都在为国外的大药企打工赚钱，而且生产资料就是我们国家人民的健康。

同时，因为我国现有的医药卫生体制，公立医院自收自支，财政拨款占比不超过10%，导致了医院逐利的冲动都围绕政策来，这个政策曾经有：药品加成、耗材器械加成，以及大型设备租赁科研分包服务，同时长期面对发改委医疗服务价格难以调整的困局，逐渐演化到现如今难以理清的医院运营规律。同时因强调独立法人单位医院企业化经营，更加凸显出围绕疾病多赚钱的模式难以遏制，希望病人多、床位住满成为医院目前围绕治病为中心的尴尬困局。

为了突出自身的学科发展优势，医院还需要不断的引进人才、增加规模，以至于形成政府难以“指导”医院的尴尬，有学界和管理界不断有呼声，政府和医院实行管办分开，以提高医院运行效率。鼓励引入专业管理人才减少“跑冒滴漏”的同时，医院获得更大的经营自主权。然而在现有的医药卫生政策下，围绕疾病多经营的模式显然与健康中国背道而驰。怎样才能打破魔咒，实现以健康为中心的改革呢？三明以健康为中心的改革已箭在弦上，三明经验值得各地“跟跑”甚至“超越”。

“一把手”工程

如果是说三明医改解决了医药卫生制度性问题的话，也使我们看到在改革决策制定当中最难以解决的就是利益机制再分配问题，自然凸显出各地党政一把手工程的重要性，同时也是推广三明医改经验中，挑战各地党政一把手改革决心和治理能力的试金石。以部门利益为掣肘的管理机制故而可以防止体系风险问题，但是面对“九龙治水”的医药卫生工作，只有将权力拧成拳头，一切为了人民健康，以减少疾病发生的总数降低患病率，降低门急诊住院总量，以提高老百姓健康期望寿命和人均预期寿命，以不病、少病、晚病甚至主动健康为目标，才可以从上层建筑解决医改管理体制的本质问题。一切以人民健康为中心的医药卫生体制改革落地才是践行党的初心使命的最佳诠释。

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