监管出手规范网红“惠民保” 执行仍面临相当挑战

健康界从中国银保监会官网获悉，为规范保险公司城市定制型商业医疗保险（以下简称定制医疗保险）业务的开展，有效发挥商业健康保险作用，满足人民群众多层次多样化的医疗保障需求，银保监会于近日发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（以下简称《通知》）。

此次《通知》是继此前《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》）发布后印发的正式文件。

多位业内人士告诉健康界，此次《通知》与此前《征求意见稿》相比，差别不大，更多地是在产品设计、定价等细节上做了限制。

泰康在线健康险事业部助理总经理李鹏认为，《通知》强调了一些本该有的规则，比如本地报备、必要的数据基础等。医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡表示，《通知》发布对未来城市定制险的具体操作有一定影响。但目前《通知》中的用词还比较宽泛，最终影响还要看执行力度。

不过，作为首个对定制医疗保险进行规范的官方文件，此次《通知》发布仍有深远意义。上海镁信健康科技有限公司产品创新中心总经理蔡卓总结，自征求意见去年11月发出，用时大半年完整系统地明确了城市定制险的规范经营，对行业规范竞争，业务模式更稳健发展，促进行业能力建设都有重要意义。

《通知》亮点有哪些？

银保监会有关负责人在答记者问时介绍，《通知》的主要内容包括：强化依法合规、压实主体责任、明确监管要求、加强行业自律。

翼方健数医保事业部总经理邓振对健康界分析，此次通知发布亮点有三：

1. 明确提出“鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围。”

这一点是平台公司、保险公司和药企最看重的商业模式，本次在文件中明确提出，可以理解为重大政策利好，鼓励商业保险成为未来的健康医疗行业重要的支付方。

2. 明确提出“基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模，做好保费测算和保障方案制定”。

这一点的提出，对保险公司与医保未来的深度合作给出了政策落脚点，可以理解为行业未来在专业经营的深度上，起到了促进作用。

3. 重点查处“保障方案缺乏必要的数据基础”和“参与恶意压价竞争或承保价格低于成本”。

其核心是防范劣币驱逐良币，对行业的健康发展起到了非常重要的保驾护航作用。让真正的专业公司可以放心加大专业投入，避免让恶意的竞争行为获取不当利益，危害行业长期发展。

此外，《通知》还强调：“保险公司应对定制医疗保险业务进行审慎评估，严格按照相关要求开展产品回溯工作”。

泰康养老健康保险事业部副总经理冯鹏程认为，这一要求以动态管理的方式压实了主体责任，有利于定制医疗保险的精细化管理。

在规范经营方面，相比《征求意见稿》，《通知》还增加了“在确定参与项目7个工作日前，保险公司应将保障方案报银保监会派出机构，并于每年3月31日前向银保监会派出机构报送上一年度项目运行情况报告。”

蔡卓分析，这对市场行为推出了更加规范严格的要求，并强调合规、全流程管理及问责机制。

《通知》下一步：监管之余，执行还面临相当挑战

虽然银保监会已经对定制医疗保险提出了监管层面的具体要求，但是作为“社商结合”的创新型医疗险种，定制医疗险的未来发展还有更多值得商讨的空间。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来告诉健康界，银保监会的《通知》更多地是从监管角度出发，保障消费者权益为目的。从保险公司的运营层面看，虽然目前上海、广东等城市的产品相对规范，但不排除部分企业入局时有一定盲目性。从监管角度强化对保险公司的管理，无疑是正确的。但未来，“惠民保”模式能否成功，核心还是看社商融合的能力和程度。

从目前各地市定制医疗保险的运营情况来看，社商融合的能力缺口较大。

银保监会有关部门负责人认为，目前大多数项目的业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等仍在探索之中，目前部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。

存在如下两个主要问题：

一是部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价。

二是定制医疗保险业务受众广，要求承保公司具有完善的信息系统建设，能够实现与医保系统对接并完成一站式结算，同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。

冯鹏程认为，传统精算逻辑以核保决定价格，通过对客户的差异化费率控制风险。但针对全人群、部分完全无门槛准入（如上海沪惠保，只是在报销比例上有差异）、统一定价的惠民保模式不能简单套用传统精算逻辑。

冯鹏程预判，未来定制医疗险更有可能成为介于“大病保险”和“百万医疗”之间的中间形态。“政府不要过于主导，但也不能完全不参与。通过政府支持指导，市场化运作。”

在他看来，中国基本医保对大额医疗费用保障不足、互联网快速触达客户的能力和中国特色政府强大的组织能力共同驱动了“惠民保”这一中国特色保障模式的诞生。未来，定制医疗险要在提供医保目录外保障方面深入布局，这也决定需要商保目录来进行风险控制。