专访丨钱菊英教授：再谈NSTE-ACS患者个体化抗栓策略

十五载奋进超越自我，OCC引领心脏病学最前沿！5月27日-30日，第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）采取线上线下相结合的方式召开。在OCC 2021大会上，健康界特别采访了大会执行主席、复旦大学附属中山医院钱菊英教授，围绕非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者的抗栓治疗策略展开详细讲解。

2021 OCC大会执行主席、复旦大学附属中山医院钱菊英教授

健康界：对于NSTE-ACS患者，需要及时进行再灌注治疗以疏通血管。请您介绍下NSTE-ACS患者的介入治疗时机？

钱菊英教授：对于NSTE-ACS患者的介入治疗时机，一定要根据患者的危险分层而定，因为在急诊介入治疗中往往来不及对患者进行充分地评估，包括病人的合并症情况，其肾功能，血常规等，所服用的抗血小板药物的时间太短还不能发挥最大的抗栓作用，有研究显示，急症PCI术后的支架内血栓事件发生率高于择期手术。

对于极高危的NSTE-ACS患者，包括血流动力学不稳定，出现心源性休克、危及生命的恶性心律失常，发生机械性并发症，NSTE-ACS明确相关的心力衰竭，或者存在其他极高危因素包括多个导联ST段压低，以及aVR导联ST段白明显升高等，或给予积极药物治疗以后患者仍然存在持续性胸痛等，应迅速评估冠状动脉病变情况，给予必要的血运重建，以改善患者预后。

对于一般高危的NSTE-ACS患者，建议可以在24小时内进行冠状动脉造影和评估，并在24小时内进行早期介入治疗。这部分患者包括血流动力学稳定、肌钙蛋白明确升高、诊断NSTEMI成立、动态ST-T变化或GRACE评分>140分。

低危患者可以进行其他检查来评估患者是否存在心肌缺血，进而决定是否需要进行介入治疗。2020年ESC最新指南建议低危患者可以选择无创的检查方法替代有创检查，例如使用冠状动脉CTA评估冠状动脉病变，或其他方法评估是否存在心肌缺血，在绝对是否需要有创的冠状动脉造影。

总之，NSTE-ACS患者的介入治疗时机，一定要结合患者的危险分层来决定。

健康界：对于接受PCI的NSTE-ACS患者，如何根据出血和血栓风险进行个体化双联抗血小板治疗？

钱菊英教授： ACS患者发病机制中存在冠状动脉病变基础上引起的血栓形成，因此抗血小板治疗或者说是抗栓治疗，是ACS患者治疗中非常重要的一个方面。对接受介入治疗的患者，还要考虑减少支架内血栓形成的需求。

因此抗栓治疗具有重要意义，但同时需要注意患者的出血风险，最新指南建议综合评估患者的血栓和出血风险。血栓风险高危因素包括患者合并糖尿病、全身性炎症性疾、慢性肾功能不全等，多支血管病变、多血管床病变（冠脉病变+周围血管病变），置入多个支架（3个以上），支架总长度≥60 mm，复杂病变介入治疗（左主干病变，慢性完全闭塞病变，双支架处理分叉病变，残存通畅的血管），抗血小板药物治疗情况下曾经发生支架内血栓等。对于出血风险，2020年ESC指南首次将ARC-HBR纳入其中，用以评估患者的出血风险。

出血风险的评估包括主要指标和一些次要指标，例如可以通过患者年龄、肾功能状态、肝功能状态、是否有既往出血史、是否有血红蛋白值或血小板计数降低等指标进行综合评估，如果患者既往有脑血管意外的病史，无论是缺血性还是出血性，患者的出血风险都是增加的。此外，患者近期是否要进行外科手术，是否合并肿瘤等，也是评估出血风险时需要要参考的指标。合并需要抗凝治疗或长期服用非甾体类消炎药，皮质醇类激素等也增加出血风险。

个体化抗栓要根据患者的出血和血栓风险而定，如果患者为高血栓风险、低出血风险，抗栓强度可以稍强，DAPT时间也更长，一年甚至更长。如果患者的出血风险较高，血栓风险较低，DAPT可以缩短到3个月或者6个月。

如果患者需要应用抗凝药，例如合并房颤的冠心病患者，其出血风险比较高，DAPT时间要相应缩短，根据联合应用抗凝药物的情况，可以缩短到仅在围手术期或者是一个月左右的时间，桥接新型口服抗凝药。合并房颤的患者，应根据CHA2DS2-VASc评分评估患者是否需要抗凝治疗预防房颤相关的血栓栓塞。

在联合应用抗血小板治疗时，根据患者血栓和出血的风险来制定抗栓策略，默认或一般的方案是在围手术期使用三联抗栓治疗，出院以后采取新型口服抗凝药加一种抗血小板药（首选氯吡格雷）治疗12个月，12个月以后单用口服抗凝药。但高出血风险的患者可以将三联抗栓时间缩短，或者双联疗法缩短到6个月，6个月以后用单用抗凝药物。如果患者存在高缺血风险、低出血风险，三联抗栓疗法可维持1个月，一个月以后改为双联抗栓治疗至1年甚至1年之后。总之，动态的个体化评估是主要原则。