专访丨钱菊英教授:再谈NSTE-ACS患者个体化抗栓策略

2021
06/03

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田新芳 杨亚平 / 健康界
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健康界特别采访了大会执行主席、复旦大学附属中山医院钱菊英教授,围绕非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者的抗栓治疗策略展开详细讲解。

十五载奋进超越自我,OCC引领心脏病学最前沿!5月27日-30日,第十五届东方心脏病学会议(OCC 2021)采取线上线下相结合的方式召开。在OCC 2021大会上,健康界特别采访了大会执行主席、复旦大学附属中山医院钱菊英教授,围绕非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者的抗栓治疗策略展开详细讲解。

2021 OCC大会执行主席、复旦大学附属中山医院钱菊英教授

健康界:对于NSTE-ACS患者,需要及时进行再灌注治疗以疏通血管。请您介绍下NSTE-ACS患者的介入治疗时机?

钱菊英教授:对于NSTE-ACS患者的介入治疗时机,一定要根据患者的危险分层而定,因为在急诊介入治疗中往往来不及对患者进行充分地评估,包括病人的合并症情况,其肾功能,血常规等,所服用的抗血小板药物的时间太短还不能发挥最大的抗栓作用,有研究显示,急症PCI术后的支架内血栓事件发生率高于择期手术。

对于极高危的NSTE-ACS患者,包括血流动力学不稳定,出现心源性休克、危及生命的恶性心律失常,发生机械性并发症,NSTE-ACS明确相关的心力衰竭,或者存在其他极高危因素包括多个导联ST段压低,以及aVR导联ST段白明显升高等,或给予积极药物治疗以后患者仍然存在持续性胸痛等,应迅速评估冠状动脉病变情况,给予必要的血运重建,以改善患者预后。

对于一般高危的NSTE-ACS患者,建议可以在24小时内进行冠状动脉造影和评估,并在24小时内进行早期介入治疗。这部分患者包括血流动力学稳定、肌钙蛋白明确升高、诊断NSTEMI成立、动态ST-T变化或GRACE评分>140分。

低危患者可以进行其他检查来评估患者是否存在心肌缺血,进而决定是否需要进行介入治疗。2020年ESC最新指南建议低危患者可以选择无创的检查方法替代有创检查,例如使用冠状动脉CTA评估冠状动脉病变,或其他方法评估是否存在心肌缺血,在绝对是否需要有创的冠状动脉造影。

总之,NSTE-ACS患者的介入治疗时机,一定要结合患者的危险分层来决定。

健康界:对于接受PCI的NSTE-ACS患者,如何根据出血和血栓风险进行个体化双联抗血小板治疗?

钱菊英教授: ACS患者发病机制中存在冠状动脉病变基础上引起的血栓形成,因此抗血小板治疗或者说是抗栓治疗,是ACS患者治疗中非常重要的一个方面。对接受介入治疗的患者,还要考虑减少支架内血栓形成的需求。

因此抗栓治疗具有重要意义,但同时需要注意患者的出血风险,最新指南建议综合评估患者的血栓和出血风险。血栓风险高危因素包括患者合并糖尿病、全身性炎症性疾、慢性肾功能不全等,多支血管病变、多血管床病变(冠脉病变+周围血管病变),置入多个支架(3个以上),支架总长度≥60 mm,复杂病变介入治疗(左主干病变,慢性完全闭塞病变,双支架处理分叉病变,残存通畅的血管),抗血小板药物治疗情况下曾经发生支架内血栓等。对于出血风险,2020年ESC指南首次将ARC-HBR纳入其中,用以评估患者的出血风险。

出血风险的评估包括主要指标和一些次要指标,例如可以通过患者年龄、肾功能状态、肝功能状态、是否有既往出血史、是否有血红蛋白值或血小板计数降低等指标进行综合评估,如果患者既往有脑血管意外的病史,无论是缺血性还是出血性,患者的出血风险都是增加的。此外,患者近期是否要进行外科手术,是否合并肿瘤等,也是评估出血风险时需要要参考的指标。合并需要抗凝治疗或长期服用非甾体类消炎药,皮质醇类激素等也增加出血风险。

个体化抗栓要根据患者的出血和血栓风险而定,如果患者为高血栓风险、低出血风险,抗栓强度可以稍强,DAPT时间也更长,一年甚至更长。如果患者的出血风险较高,血栓风险较低,DAPT可以缩短到3个月或者6个月。

如果患者需要应用抗凝药,例如合并房颤的冠心病患者,其出血风险比较高,DAPT时间要相应缩短,根据联合应用抗凝药物的情况,可以缩短到仅在围手术期或者是一个月左右的时间,桥接新型口服抗凝药。合并房颤的患者,应根据CHA2DS2-VASc评分评估患者是否需要抗凝治疗预防房颤相关的血栓栓塞。

在联合应用抗血小板治疗时,根据患者血栓和出血的风险来制定抗栓策略,默认或一般的方案是在围手术期使用三联抗栓治疗,出院以后采取新型口服抗凝药加一种抗血小板药(首选氯吡格雷)治疗12个月,12个月以后单用口服抗凝药。但高出血风险的患者可以将三联抗栓时间缩短,或者双联疗法缩短到6个月,6个月以后用单用抗凝药物。如果患者存在高缺血风险、低出血风险,三联抗栓疗法可维持1个月,一个月以后改为双联抗栓治疗至1年甚至1年之后。总之,动态的个体化评估是主要原则。

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关键词:
OCC,钱菊英,NSTE-ACS

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