切个阑尾自付3万多美元医疗费,他的医保为何不给报销?

2021
06/02

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陈帅(编译) / 健康界
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保险行业中确实存在一些害群之马,利用消费者的困惑牟利。

2019年初,科里·陶德(Cory Dowd)刚刚结束在美国和平队(Peace Corps)的工作,在此工作期间他有医疗保险,但工作结束后,距离参加学校的研究生医保计划还有一年多的时间。

为了填补过渡期没有保险的空白,陶德自己在网上购买了Pivot Health提供的2种短期保险计划,该计划提供了合理的常规就诊和治疗共付额,每月保费仅需100美元,其中一个计划承诺最高赔付100万美元,另一个最高赔付75万美元。

陶德受过良好的教育,比大多数人更了解美国传统健康保险的运作方式。31岁的他身体健康,他自认为不会用到保险,购买保险只是以防发生紧急情况。就这样,他签署了保险合同,开始缴纳保费而没有仔细阅读合同细则。

然而,2020 年7月,陶德因腹痛恶化而被送进纽约杰斐逊港马瑟医院(Mather Hospital in Port Jefferson)的急诊室。他被诊断出患有阑尾炎,并接受了常规阑尾切除术。

陶德本以为自己的短期保险可以支付他的手术费用。然而,随后陶德便开始收到逾期医疗账单的通知,最初的医院账单总额超过4万美元。

到2020年11月,医院告知陶德他的保险计划仅支付了1682美元。当时正在杜克大学攻读商业和公共政策研究生学位的陶德完全不知所措,因为他已经欠下了3.36万美元的医疗费。

在马瑟医院鼓励陶德提出保险上诉时,陶德仔细研究了他的保单文件。在通读一长串的排除和免责声明后,他才发现其中一项针对手术服务的内容,将保险范围限制为“通常和惯例费用”,每次手术不超过2500美元。

图片来源:图虫创意

陶德的保险账单怎么了

当得知陶德的经历时,Pivot Health的CEO杰夫·斯梅德鲁德(Jeff Smedsrud)表示惊讶,并建议陶德直接向 Pivot Health提出申诉。他还批评马瑟医院向陶德收取保险未涵盖的费用。但马瑟医院的一位发言人反驳称,Pivot Health并没有履行其支付医院85%费用的合同。该发言人称,医院对保险金提出上诉并败诉,Pivot Health告知医院,余款由陶德负责,因为他的短期计划没有完全覆盖治疗费用。陶德最近申请了该医院的经济援助计划。

2021年5月初,陶德说自己收到一封电子邮件,邮件称Pivot Health 将支付除836美元外的所有费用。几天后,马瑟医院的一位发言人证实,已经收到了一张32772美元的支票,医院将免除陶德医疗账单上剩余的836美元。

陶德对整个事件感到震惊,这段经历让他相信短期健康计划可能会欺骗消费者。他说:“对于保险公司来说,制定一个旨在支付一些基本费用的廉价计划是一回事,以高达75万美元的最高福利来推销这些计划则是另一回事。我很难想象保险公司会在手术费用为2500美元这样的限制条件下,真正支付最高限额的保费。这些保险单的制定和销售似乎并非出于善意,而是设计成看起来合法,但实际无法涵盖投保人期望的保险计划。”

图片来源:图虫创意

越来越多美国人购买短期医保

类似陶德购买的这种短期医保计划在美国已经存在了几十年。这种医保旨在为受保人提供短期、有限的医疗保障,适合暂时没有其它保险但想购买临时医保作为过渡的人群。这些计划在美国法律上不受《平价医疗法案》(Affordable Care Act,ACA)的规则约束,通常具有严格的限制和承保范围。但与长期医保计划不同,这种医保被允许根据患者的既往病情审查患者的病史,常被美国消费者权益倡导者和健康政策专家称为“垃圾保险”。从法律上讲,出售短期医保计划的公司只需要披露这些计划不符合ACA标准,并且可能无法涵盖所有费用就可以售卖。

在奥巴马政府期间,短期医保计划的有效时间被限制为三个月,但特朗普政府允许将其延长到近一年,并可以选择延长至多三年。短期医保计划由此成为美国保险业中增长迅速且利润丰厚的一个分支。

拜登上任后迅速采取行动,使民众加入全面的ACA保险计划变得更加容易,也更实惠。2021年5月底,美国卫生与公众服务部(HHS)宣布,在今年2月份重新开放申请后,今年春天已有 94万人报名参加了ACA保险计划。在许多州,医保开放申请期将持续整个夏季。

多年来,美国购买短期医保计划的人数有所增加。虽然无法掌握确切的人数,但美国众议院能源和商业委员会去年的一项调查发现,2019年至少有300万人拥有短期医保计划,比去年正式开始放松管制时增加了27%。

该委员会主席、众议员弗兰克·帕隆(Frank Pallone Jr., DN.J.)表示,如果2020年的数字增加得更多,他也不会感到惊讶。他担心,在新冠疫情期间,失去雇主健康保险的人可能会倾向于购买短期和其他不合规的保险,而实际上并不清楚自己购买的是什么。

图片来源:图虫创意

短期医保计划改革刻不容缓

3月11日,拜登签署了规模高达1.9万亿美元“美国救援计划”。其中包括延长特殊申请期,以签署符合ACA标准的计划,从而帮助人们在离职或失业后保持现有的医疗保险,以及扩大联邦援助,降低ACA计划的保费。

但这足以让人们摆脱不符合ACA规定的计划吗?

美国一些卫生政策专家担心,许多拥有短期和其他不合规医保计划的人还没有意识到这些计划的局限性,即使他们意识到了,也可能不愿意更改医保计划。

仅为民众提供更改短期医保计划的选项可能还不够。美国全国妇女法律中心(National Women’s Law Center)健康公平主任多丽安·梅森(Dorianne Mason)说:“让人们参加这些计划,需要使其具有同样程度的意向,才能让他们摆脱短期和不合规的医保计划。”

Pivot Health CEO斯梅德鲁德表示,他最近向该公司短期医保计划的受保人发送了电子邮件,告诉他们现在有可能获得补贴,这可以帮助他们参加更全面的医保计划。他还透露,在邮件中,他还建议这些受保人应该考虑更改医保计划,即使这意味着他将失去客户。

同时,他坚称,短期医保计划在美国健康保险领域应有一席之地,但医疗保险公司不应将短期医保计划作为全面保险产品出售或被视为其替代品。他还承认,行业中确实存在一些“害群之马”利用消费者的困惑牟利,“我不会反对短期医保计划的改革,如果有人觉得被欺骗了,我们所有人都应感到羞耻”。

原文来源:ProPublica

原文标题:He Bought Health Insurance for Emergencies. Then He Fell into a $33,601 Trap.

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关键词:
医院,医保,计划,美国,短期

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