OCC 2021丨姜小飞教授：左心耳封堵术中术后心包积液的预防及处理

心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常之一，随着人口老龄化进程的加剧，房颤日益成为人类社会的常见病和流行病。房颤的危害之中当属卒中最为严重，长期抗凝能够有效的降低房颤卒中风险，但长期抗凝疗法本身具有一定的出血风险，依从性也不尽理想，导致并非所有房颤患者都能进行长期规范的抗凝治疗。

作为抗凝的重要补充和替代疗法，左心耳封堵术近年来在全球得到了长足发展和广泛应用。越来越多的临床研究和实践证实了左心耳封堵术的安全性和有效性。只要规范操作，绝大多数患者都非常安全，但极少数患者可能会出现并发症。

在第十五届东方心脏病学会议上（OCC 2021），珠海市人民医院姜小飞教授就左心耳封堵术中术后心包积液的预防和处理进行了详细介绍。

 从现有数据来看，左心耳封堵术中术后心包积液整体的发病率并不高，随着医疗技术的成熟，心包积液的发生率逐渐下降。

一项回顾了PROTECT AF 和CAP研究安全性的文章显示：在总共1002位患者中有38位患者出现心包积液（3.8%），其中34位患者在术后24 h内发现心包积液（89%）；38位心包积液患者中，有4位患者无血流动力学改变，无需干预；另外33位患者在一周内对心包进行干预；最后一位患者在术后14天发现胸痛症状，4天后行心包穿刺。

心包积液发生的原因

心包积液的预防

左心耳封堵术操作相对安全，但仍需要严格监测以预防相关并发症的发生；针对并发症的处理应本着预防为主、早发现、早治疗的原则，将患者的损伤降到最低。

房间隔穿刺术是许多心脏介入手术的基础，如左心房和左心室的导管消融手术，二尖瓣介入或左心耳封堵治疗。房间隔穿刺是左心耳封堵的关键环节之一，有时直接决定了左心耳封堵的成败和难易程度。在进行房间隔穿刺时，如果穿刺操作不正确，很容易引起心包积液。

1、房间隔穿刺注意事项：

①房间隔穿刺时，食道超声双平面观察，确保穿刺位置的准确性；

②在没有确认穿刺针进入左房前，严禁使用穿刺鞘进行扩张；

③必须确认穿刺针进入左房后方可使用肝素抗凝。

2、鞘管操作

①尽量将加硬导丝置入左上肺静脉交换鞘管，如要在左房交换鞘管，务必将加硬导丝头端塑形保护。

②在心耳内操作鞘管时一定要在猪尾导管的保护下，透视下多角度观察5 mm保护软端的情况，在鞘和猪尾遇到阻力时，避免暴力操作。

③输送封堵系统时，速度不宜过快，如保护软端已经受到挤压，或封堵器预借过深度，可不等MARK环完全重叠再扣合。

3、展开封堵器

通常情况下，封堵器展开过程中钢缆不得往前推送；二次借深度时，也应确保封堵器前端张开且安全空间足够；封堵器做牵拉试验时，也应符合PASS原则要求，切勿暴力操作。

4、正确回收封堵器

微回收或半回收封堵器时，应确保封堵器倒钩脱离心耳壁/梳状肌，不得向后硬拽钢缆。

反复多次回收操作可能增加并发症发生的机率。

心包积液/填塞的处理

最快确诊心包积液的方法是经食道超声（TEE），及早发现心包积液并及时采取措施干预血流动力学进一步恶化尤为重要。快速的血容量降低可以明显导致舒张期右房及右室游离壁塌陷。心包穿刺急救时，患者应保持平卧或半卧位；穿刺点位于心尖下或心尖部内侧，并带造影剂穿刺，置入猪尾管引流，量多时可以双管引流。如有必要可考虑使用鱼精蛋白逆转肝素化（引流充分的前提下），输注血制品（红细胞及血浆）；若心脏破裂严重，需尽快行开胸手术。

观察监测：超声下观察积液量有无增加；监测血压，观察患者生命体征是否平稳。

心包穿刺：穿刺点为心尖下或心尖部内侧；透视下带造影剂穿刺，置入猪尾管引流，量多时可以双管引流。必要时使用鱼精蛋白逆转肝素化，输注血制品（红细胞及血浆）。

外科开胸：外科引流，进行左心耳修补或切除。

思考与讨论

24 h之后的迟发心包积液可能与哪些原因相关?

封堵器的远端、倒钩、外盘都是需要考虑的问题；对接受一站式手术治疗的患者，导管消融本身也可能会引起心包积液。

发生心包积液的患者什么时间开启抗栓治疗?

需要权衡抗栓的重要性。原则上来讲，抗血小板治疗的出血风险要小于抗凝的出血风险，如果患者能够耐受抗血小板治疗，就选择抗血小板治疗。在心包积液持续减少，或者观察以后不增加，已经明确原因后，可以考虑抗血小板治疗。