OCC 2021丨贾绍斌教授：顽固性心力衰竭患者，正性肌力药物怎么用？

顽固性心力衰竭（心衰）以反复发作的心衰为主，其治疗策略有别于一般的心衰。5月30日，在第十五届东方心脏病学会议上，宁夏医科大学总医院贾绍斌教授就顽固性心衰患者如何使用正性肌力药物这一话题展开了深度探讨。

正性肌力药物是一类可以增加心肌收缩力，使心肌收缩强度和频率增加的药物。按照正性肌力药物作用于兴奋收缩偶练机制分为4类：

Ⅰ类：增加细胞内的cAMP浓度，如儿茶酚胺类/磷酸二酯酶抑制剂；

Ⅱ类：影响离子泵和离子通道，如洋地黄类；

Ⅲ类：增加收缩蛋白对钙离子的敏感性，或增加钙离子的释放，如左西孟旦；

Ⅳ类：通过以上多种机制发挥作用。

洋地黄类药物

洋地黄类药物可改善心力衰竭患者的症状，降低慢性射血分数降低的心力衰竭患者的住院风险。洋地黄类药物临床应用中国专家共识2019对洋地黄类药物的适应证推荐如下：

心衰：应用了利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的心衰患者（LVEF≤45%）可使用地高辛；心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险。

房颤：地高辛可用于房颤患者的心室率控制。

心衰合并房颤：NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用地高辛控制心室率。

洋地黄临床应用的使用建议

•谨慎使用：使患者处于洋地黄稍偏不足的状态，如病情需要，再追加剂量；

•用药期间监测心率和心律、症状和体征：注意有无洋地黄中毒相关症状，监测肾功能和电解质以及地高辛血药浓度；

•注意不良反应。

β肾上腺受体激动剂

β肾上腺受体激动剂包括多巴胺和多巴酚丁胺等。

多巴胺是内源性的儿茶酚胺，药理作用呈剂量依赖性。小剂量（0.5~3 μg/kg/min）多巴胺能够降低外周血管阻力，扩张血管，特别适用于肾脏低灌注或肾功能不全的急性心衰患者。中等剂量（3~5 μg/kg/min）多巴胺可引起心肌收缩力增强，心率增快，有正性肌力作用但较弱，较少作为正性肌力药使用。大剂量（5~20 μg/kg/min）多巴胺具有收缩血管的作用，适用于急性心衰伴有低血压者。

多巴酚丁胺：低剂量时具有正性肌力、正性变时及血管扩张作用，每搏输出量、心率、心输出量增加，降低体循环和肺循环阻力，扩张冠脉，改善心肌氧供需平衡，对冬眠或顿抑心肌有利。大剂量多巴酚丁胺主要作用为收缩静脉和动脉。

临床使用建议

建议短期应用，且不推荐用于正在使用β受体阻滞剂的患者。多巴酚丁胺可通过直接增强心肌的正性肌力作用而改善左室功能，故对低心排且左室充盈压高的患者，疗效要优于多巴胺，加快心率的效应比多巴胺小。

多巴胺有增加左室收缩及增加平均动脉压的作用，故对低心排伴明显血压偏低的患者，作用优于多巴酚丁胺。

在慢性心衰急性发作时稳定血流动力学，连续应用超过72小时可能出现耐药，长期使用还会增加死亡率。

磷酸二酯酶抑制剂

磷酸二酯酶抑制剂包括米力农、氨力农等。2015年发表的美国Circ Heart Fail研究显示，长期口服应用米力农会增加慢性心衰患者的死亡率，短期静脉应用对患者死亡率的影响和多巴酚丁胺相似，并未增加死亡率。

但一项回顾性分析显示，与安装右室辅助装置相比，持续静脉使用米力农可以更好地改善患者预后，并与未发右心衰患者的预后相当。

临床应用注意事项

2018年中国心衰指南中，米力农推荐级别仍为Ⅱb，还去除了对米力农增加死亡率的描述，推荐米力农用于心脏移植、严重肺动脉高压患者。

米力农可降低血管阻力，对伴有外周血管阻力升高的急性心衰患者有益，但是不适用于因血压降低引起的心源性休克患者。

对于正在接受β受体阻滞剂治疗的患者，磷酸二酯酶抑制剂仍有作用，而多巴胺/多巴酚丁胺的作用不明显。

钙离子增敏剂——左西孟旦

2017年ESC STEMI指南推荐并发心衰且收缩压>90 mmHg，但心输出量严重下降导致重要脏器灌注不足，且对标准治疗无应答者，可以考虑使用多巴酚丁胺或左西孟旦。

•在不伴真正低灌注的代偿性缺血性心衰患者中，左西孟旦或多巴酚丁胺是更好的选择。

•对于右心衰竭和/或肺动脉高压患者， 米力农和左西孟旦是优选，因为它们对肺血管有舒张作用。

•使用β受体阻滞剂的患者对左西孟旦或米力农有更好的反应。

•在存在持续性低血压的情况下，除了适当的容量状态外，去甲肾上腺素是首选升压药，可与血管扩张性正性肌力药（如多巴酚丁胺和左西孟旦）联用，以增强心脏收缩力，同时保持足够的血压以维持组织灌注；随着心功能改善，可停用升压药物。

•对于原发性肾功能衰竭患者，应考虑使用米力农和左西孟旦。

•对于急性心衰的心肾综合征患者， 左西孟旦可能是合适的选择，研究显示该药具有肾脏保护作用。

•对于急性心衰相关的心肝功能不全患者，左西孟旦优于多巴酚丁胺。

新型正性肌力药物

Omecamtiv mecarbil

Omecamtiv mecarbil是一种直接心肌肌球蛋白激动剂，可增加心肌收缩力而不影响心肌细胞钙稳态，不增加心肌耗氧量，不增加dP/dtmax，增加收缩期射血时间。

国际多中心、随机双盲对照研究GALACTIC-HF研究显示，omecamtiv mecarbil可改善心脏收缩功能，有益于HFrEF患者的预后。

维利西呱

2020年ACC年会上公布的VICTORIA研究带来了心衰治疗的新思路和新希望。与安慰剂相比，维利西呱显著降低了HFrEF患者心血管死亡或首次心衰住院的主要终点发生率。

Istraroxime

Istraroxime抑制肌浆网Na⁺/K⁺/ATP酶，增加收缩期心肌胞浆内Ca²⁺水平，增加心肌收缩力；激活SERCA2a，增加舒张期肌浆网内Ca²⁺水平。

使用正性肌力药物的流程和注意事项

对于失代偿的心衰患者，使用正性肌力药物需要明确三个问题：患者是否真正需要正性肌力药物？选择哪种正性肌力药物最为恰当？何时可以开始减停正性肌力药物？

使用正性肌力药物所需的三个主要步骤

使用正性肌力药物时：

①血压降低伴低心排血量或低灌注时应尽早使用；

②当器官灌注恢复和（或）淤血减轻时应尽快停用；

③药物剂量和滴注速度应根据患者的临床反应进行调整，强调个体化治疗；

④血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用；

⑤因低血容量或其他科纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。