OCC 2021丨葛均波院士结构团队转播两台创新性手术

2021年5月29日，第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）的第三日，复旦大学附属中山医院葛均波院士、周达新教授结构性心脏病团队通过手术转播演示了两台创新性手术：经颈静脉K-Clip™三尖瓣瓣环修复系统置入术及Emboshield Nav6抗栓塞远端保护装置下TAVR一例。手术由周达新教授、潘文志副主任医师、潘翠珍教授以及张晓春、陈莎莎、李伟、李明飞、张蕾等医生完成。

经颈静脉K-Clip™三尖瓣瓣环修复系统置入术

三尖瓣反流（tricuspid regurgitation, TR）是常见的瓣膜性心脏病之一，三尖瓣反流既是一个“果”，常继发于二尖瓣疾病、房颤、肺动脉高压等；同时也会是一个“因”，会进而引起门静脉淤血、胃肠道淤血、胃肠功能紊乱、肝硬化、下肢水肿、肺水肿、腹水、右心衰竭等一系列的全身系统性病变，常常使三尖瓣反流患者失去外科手术的机会；另一方面，外科治疗TR虽首选三尖瓣修复术，但术后仍存在残余TR可能，外科开胸术后持续的残余TR与心力衰竭互为因果、互相影响。K-Clip™经血管三尖瓣修复系统是我国汇禾医疗自主研发的三尖瓣介入器械。本次手术转播也是K-Clip™的首次亮相。

本次接受K-Clip™系统置入的患者为男性，84岁。因活动后气促1年余，加重伴下肢水肿、纳差1月入院。就诊ECG示持续性心房颤动，冠脉造影提示前降支支架通畅，其余冠脉管腔轻度狭窄。同时，该患者合并有慢性肾功能不全，贫血，高血压。

术前心超提示

1、右房内径增大（上下径x左右径为70x65 mm），三尖瓣环值径45x47 mm

2、三尖瓣不增厚，彩色多普勒示重度三尖瓣返流（VCW：10.7x8.1 mm）

3、下腔静脉内径增宽为26 mm, 上腔静脉内径23 mm

手术策略：

经过复旦大学附属中山医院葛均波院士、周达新教授团队审慎的术前讨论，患者重度TR，合并冠心病，基础情况差，外科风险高，适合经颈静脉行三尖瓣环修复术，确定目标位置为三尖瓣后瓣靠前瓣， 产品规格K-Clip™ 16T。

手术过程

Step1：右冠入显影导丝

Step2：入外鞘

1、锁骨上5 cm以内颈静脉穿刺

2、入0.035加硬导丝至下腔静脉

3、延加硬导丝进大鞘并扩张芯，在DSA+超声引导下，进入下腔静脉；撤离加硬导丝、内芯

Step3：入小鞘（夹合系统）

DSA+超声下，进小鞘，至大小鞘头端齐平

Step4：大鞘回撤

Step5：攻螺丝

Step6：夹合

Step7：夹合造影

患者术后超声（三尖瓣反流由4+降至2+）

Emboshield Nav6抗栓塞远端保护装置下TAVR一例

复旦大学附属中山医院葛均波院士、周达新教授结构性心脏病团队在OCC 2021转播的另一例手术演示为Emboshield Nav6抗栓塞远端保护装置下TAVR一例。

该患者为男性，81岁，反复胸闷气促5年伴胸痛，心超诊断主动脉瓣明显增厚钙化伴极重度狭窄及轻度反流（最大流速: 6.07 m/s，峰值压差：147 mmHg，平均压差：65 mmHg），左室壁明显增厚致乳头肌水平以上至心尖部梗阻（峰值压差123 mmHg），轻度二尖瓣狭窄。患者同时合并冠心病（10年前PCI手术史）、高血压、高脂血症、帕金森，心功能不全III级，STS评分7.97%，外科手术风险高危。

术前CT评估显示，该名患者为三叶式主动脉瓣，瓣叶可见多发斑点团片结节状钙化，瓣环见粗大钙化，瓣环周长77 mm，瓣口开放面积61 mm²，左室流出道见条片状钙化。

手术策略：

经过复旦中山葛均波院士、周达新教授团队的仔细探讨，该患者主动脉瓣瓣叶、左室流出道钙化严重，球囊预扩、瓣膜释放过程中都存在脑卒中风险，因此该患者适合置入脑保护装置下进行TAVR。结合该患者的超声及CT分析，最终考虑选择20 mm微创球囊充分扩张后，植入24 mm VitaFlow瓣膜。

手术过程：

1、 经右股动脉将Emboshield Nav6放栓塞装置输送至左、右颈内动脉。

2、 经左股动脉入路，顺利跨瓣后，选取20 mm球囊于180 bpm下快速起搏预扩，显示无漏，左、右冠脉未受影响，但可见左冠窦、无冠窦巨大钙化团块。

3、 按照既定策略，选择24 mm VitaFlow微创瓣膜，于180 bpm快速起搏下，快速一次性释放。

4、 术后心电监护未见传导阻滞，心超提示人工主动脉瓣工作良好，瓣叶启闭正常，主动脉瓣峰值流速2 m/s，平均跨瓣压差6 mmHg，轻度瓣周漏。主动脉根部造影示瓣膜位置合适（深度2 mm），轻度瓣周漏。遂释放瓣膜，撤回脑保护装置，手术圆满成功。

至此，复旦中山葛均波院士、周达新教授团队在东方会 2021演示的两台创新性手术均获得圆满成功。

讨论

在K-Clip™术后，本次转播的术者复旦大学附属中山医院周达新教授在术后接受采访时这样说道：“这是一个全新的术式，很多方面大家都是摸着石头过河，值得多多探索”。在TAVR如火朝天的当下，面对庞大三尖瓣疾病群体，三尖瓣介入治疗正式进入了蓬勃发展。K-Clip™的出现也预示着国产三尖瓣介入器械迈入了“新征程”。这种新型经血管置入的三尖瓣环缩术显示了可行性，有望为全球重度反流或外科手术高风险的衰弱患者提供一种安全、有效的微创治疗手段。

而对于发展迅猛的TAVR技术，在回顾、总结既往经验基础上，我中心对主动脉瓣患者进行自膨胀主动脉瓣置入时，提出了创新性的“三高”释放策略，即：起始时相对高位、打开时高速起搏、锚定后快速释放，以降低瓣膜移位导致瓣周漏、瓣中瓣等不良事件的风险。同时，由于TAVR经动脉入路，至左心室通路的任何一个部位脱落的碎屑或急性栓子/组织/异物都可能导致术后脑中风的发生。既往研究也提示，主动脉瓣钙化程度与分布与TAVR术后新发无症状性脑梗死病灶有明显相关性。TAVR术后卒中风险的发生率为1.4%-7%，而TAVR围手术期中风者较未中风患者死亡率增加3倍。因此，TAVR手术过程中脑保护也是不可忽略的一个环节。但是TAVR术中应用脑保护装置在国内仍处于起步阶段，仅见少数病例报道，在国内手术转播中，脑保护辅助TAVR更是罕见。未来，选择性在TAVR术中预先置入脑保护装置有望为我国钙化性主动脉瓣狭窄（如合并主动脉弓部、升主动脉溃疡/斑块、主动脉瓣赘生物、严重钙化等）患者降低脑血管事件发生风险。