由后付制转向预付制,门诊医保支付方式应该如何改?

2021
06/01

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谷会会 / 健康界
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针对各类门诊服务特点实行人头包干付费,是门诊医保支付方式的改革趋势。

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医保支付制度改革及其建立起的利益分配机制是调节医疗服务行为的重要杠杆,支付方式不断完善有利于优化资源配置,提升医疗系统效率。

2017年《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》发布,尤其是国家医保局成立以来,DRG/DIP试点快速推进,住院医疗服务的医保付费方式改革基本成型。

与此同时,《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(下称《意见》)于2021年4月正式公布,个人账户改革,门诊医疗保障水平进一步提升。

在这种情况下,一方面DRG/DIP付费改革全面落地后可能发生的住院费用向门诊转移;另一方面,门诊共济推行后很可能带来门诊费用快速增长等问题。

由此,同步推进门诊医保付费方式改革,提高改革的系统集成与协同性,就显得尤为必要。那么,目前门诊医保支付政策是怎样的?《意见》出台之后对门诊统筹会有何影响?未来门诊支付的发展趋势如何?

门诊统筹下的“按项目付费”

众所周知,我国基本医保制度的建立和发展是从住院统筹(即“保住院”)开始的,体现了医保“保大病”的功能定位。对于门诊服务,要么通过个人或家庭账户以私人积累的方式自我管理,要么自费。

其中,城镇职工医保采取的是“统账结合”的模式,“统筹账户”只保障住院和大病,普通门诊费用由“个人账户”支付;原新型农村合作医疗则采用“家庭账户”模式为主保障普通门诊服务。

在当时筹资能力较弱与管理水平有限的情况下,这一安排有利于提升参保率,促进了医保制度的顺利发展。然而,随着经济社会的进一步发展,个人账户与家庭账户无法有效发挥基金统筹共济功,且基金大量沉淀的弊端日益显现,甚至一些城镇居民医保根本未设置个人账户,门诊保障完全缺失。

这期间,诸多专家通过媒体纷纷发声,称门诊保障有限甚至缺失使潜在大病和慢性病得不到有效治疗,拖成大病反而增加费用开支,甚至有些为获得医保住院报销而“小病大治”,浪费医疗资源。开展门诊统筹,建立合理的门诊医疗费用风险共担机制的呼声渐起。

“随着人口老龄化及慢性病发病率的上升,居民门诊负担不断上升,保障及规范门诊医疗行为的重要性不断凸显。”北京市医保中心副主任郑杰曾在一场研讨会指出,把门诊服务管好了,将有效降低住院率、减轻医保基金的负担。

早在2009年,人社部提出了医保门诊统筹的指导意见,并于2011年明确提出了全国各地要普遍开展城镇居民医保门诊统筹的要求。随后,大多城市相继开展了城镇居民医保门诊统筹的试点。

概括来看,门诊统筹试点主要有两种模式:一是门诊大病统筹,即将一些需要长期在门诊治疗的慢性病或可以在门诊治疗但医疗费用昂贵的疾病纳入统筹基金支付范围,也就是所谓的“病种”保障。

二是普通门诊统筹,即将一些门诊常见病、多发病的费用纳入统筹基金的覆盖范围。该模式一般不划定纳入报销范围的病种,而是通过制定低水平的“起付线”和“封顶线”对参保居民给予一定保障,这种方式又被视为“费用”保障。

“目前全国几乎都实行了门诊大病统筹,但只有部分经济发达地区实行了以费用型保障为主的普通门诊统筹。”烟台市医疗保险事业中心待遇结算科科长仲跻虎告诉健康界,烟台目前以病种保障为主,门诊大慢病达到了73个,职工普通门诊统筹暂未建立。

与此同时,大多数开展普通门诊统筹的城市,都实行了基层首诊制,即把基层卫生机构作为定点首诊服务机构,患者未经转诊去非定点机构就诊的费用,统筹基金不予支付。

也有部分城市由于基层医疗体系有待完善而无法承担首诊的任务。仲跻虎说,基层技术力量不足、人民群众信任度较低的情况下,强行推行基层首诊转诊制度,一方面会增加基层工作压力,另一方面增加的转诊环节会引起人民群众的反感,影响人民群众的获得感,甚至有可能会延误最佳治疗期,造成更严重的疾病负担与基金支出。

目前,不管是门诊大病统筹,还是普通门诊统筹,其支付方式的本质仍为“按项目付费”。其中,普通门诊一般按总额控制下的按项目付费制;大病门诊则实行按项目付费的结算方法。

一些城市对纳入门诊大病病种采取两种结算办法,如葫芦岛市对各类恶性肿瘤、器官移植术后排异治疗、血友病、尿毒症透析治疗4种费用较大的门诊大病特病,门诊按住院办法报销(即按项目付费),对其他费用相对较低的7种门诊大病病种,实行单病种限额结算,即规定每个病种的最高限额,在最高限额内,对参保人按比例报销,对医疗机构按实结算,超过限额标准的,由定点机构承担。但是,这种单病种限额结算实际上也属于总额控制下的按项目付费。

门诊共济政策的契机

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关键词:
门诊服务,DRG,DIP,支付方式改革,医保,保障

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