兼顾统筹四方利益,“三医联动”如何“动”?

2021
05/28

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码万祺(特约) / 健康界
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从支付改革、薪酬分配、医药分开切入,“三医联动”的逻辑和走势如何?

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“十三五”期间,以药耗集中采购和使用为突破口,新医改取得不少亮眼成绩,但仍留存一系列待解难题给“十四五”时期来破解:医疗服务价格调整相对滞后;药品、耗材价格改革如何合理可持续;医保预算资金结余如何合理留用……

诸多问题无疑需要多部门联动 才能加以解决。本文将以支付改革、薪酬分配、医药分开作为切入点,探讨“十四五”时期“三医联动”的趋势和逻辑。

一、支付改革:由医保发轫,使医疗服务竞争受益

首先,支付改革是带量改革、调价改革。

所有支付方式,都在或直接或间接朝按绩效付费的目标发展。以DIP为例:一些病种原来按项目付费,其治疗成本在近两年受药耗带量采购影响有所降低,取历史费用不管是否避开这一期间,影响不大。长远看,DIP将动态、自动调价。DIP实际付费中,我们既可以监督服务量,拆分成本结构,对服务标准、内容不断完善认知;也可以完成医疗服务价格调整,探究不同内涵、绩效背后的价格差异,在治疗成本与患者获益之间找到更多关联。

DIP起步阶段,不同区域、不同等级医院之间在同个患者、同个疾病的治疗费用存在较大差异。这可以用治疗方式、物价水平不同来解释,也可以归因为医疗服务的效率不同。借用辅助用药的概念,在临床治疗费用中,也存在辅助治疗:即不必要、可提效的医疗服务。DIP明知这类治疗行为的存在,却暂时包容。一方面,尽力以权重系数区分治疗费用差异;另一方面,通过对点数、分值研判合理性,找准改革的堵点,因势利导地解决。

其次,支付管理使医保、医疗更精细化。

在DIP运行中,核心病种、综合病种的分组数量自动演变、相互转化。这个过程,体现医疗、医保的精细化管理和重点监控。DIP为管理、决策提供极为丰富的结构化数据信息,适宜继续做数理分析、卫生经济研究。按照疾病严重程度、疾病疑难程度、治疗方式复杂程度的维度,DIP与DRG分组,谁更精准?笔者认为:DRG明显胜出,但DIP在治疗方式复杂程度的必要性上有很好的拆解观察力、数据统计力。推动DRG与DIP绑缚,是不可挡的趋势,是DIP研究一项重点。

对DIP试点的不同统筹区来说,需要在医疗、医保的共同努力下,向DIP下的运行管理要效益。从二、三级公立医院绩效考核的形势,向所有医保定点医院绩效产出的趋势转变。DIP的发展要求证、辩证,使精细化管理者能受益。

第三,DIP等方式使医疗回归价值本质。

DIP为医疗提供了体系更大、自由竞争、内向钻研的市场机会。医疗服务供方也要尊重医疗服务规律,思忖如何从利益矛盾、发展矛盾、能力矛盾寻找和谐。医保基金、患者自付都是资金能力有限的服务需方。在慢性病、重特大疾病、精神心理疾病、传染病、罕见病等方面,伴随病种救治与费用瓶颈的矛盾交织,治疗路径、诊疗方案将深入推进规范。规范不仅不影响创新,还促其发展。按病种付费、按项目付费都将重视医疗服务价值,前者倾向于标准、数量上的发展,后者倾向于质量、绩效上的突破。医疗服务供方素以擅长智慧闻名,医院和医生从DIP运行获得诸多数据信息比较,从而选择最有利、最可持续、最有希望的努力方向和目标,这既是经济的,也是人文的。

医保支付方式改革不应干涉到医保待遇合理享受,为此要不断纠偏支付方式可能造成的意外、消极影响。

首先,以医保总额预算为基础,其他多元支付方式对医疗服务量有何种引导趋势,值得重视。人均、次均医疗费用要与医疗服务量联系起来,辩证看待。

其次,DRGs、DIP等按病种付费易导致分解住院、怎么解决?对特殊病例超期住院,应做好不同支付方式之间的灵活、合理衔接;对频繁更换不同医院的社会性住院问题应累计天数,更换医保支付方式。

与此同时,按促进分级诊疗发展思路,应使各级医院的平均住院日指标有所区分、浮动。对于重病难治、确有继续住院需求的患者,应重视保护其在较低等级医院较长时间住院的合理医保、医疗权益。四是对分级诊疗的双向转诊,无论向上、向下或平级转诊,只要合理,医保、医政管理政策都该支持,甚至激励。只要不合理,都是各类飞检的重点检查对象。综合各种现实因素,以人民为中心,不为转诊而转诊,需转诊时应转诊。

二、薪酬分配:与DRGs绩效同步,也更复杂、矛盾

在医疗机构里,医生收入是和编制相关的,也和开的检查和处方有关。如果抛弃原有的薪酬分配制度,首先面临的问题是编制向何处去?该如何建立与现实需求相适应的新制度?如何兼顾各方利益?这些问题值得讨论。DRGs付费制度在中国全面应用是历史必然,这是所有医院管理者必须接受的现实。主要支付方式的变化,对医院绩效分配制度改革有必然影响。

薪酬分配与绩效设计的第一性 

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关键词:
绩效,医疗,服务,改革,医院

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