兼顾统筹四方利益，“三医联动”如何“动”？

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“十三五”期间，以药耗集中采购和使用为突破口，新医改取得不少亮眼成绩，但仍留存一系列待解难题给“十四五”时期来破解：医疗服务价格调整相对滞后；药品、耗材价格改革如何合理可持续；医保预算资金结余如何合理留用……

诸多问题无疑需要多部门联动 才能加以解决。本文将以支付改革、薪酬分配、医药分开作为切入点，探讨“十四五”时期“三医联动”的趋势和逻辑。

一、支付改革：由医保发轫，使医疗服务竞争受益

首先，支付改革是带量改革、调价改革。

所有支付方式，都在或直接或间接朝按绩效付费的目标发展。以DIP为例：一些病种原来按项目付费，其治疗成本在近两年受药耗带量采购影响有所降低，取历史费用不管是否避开这一期间，影响不大。长远看，DIP将动态、自动调价。DIP实际付费中，我们既可以监督服务量，拆分成本结构，对服务标准、内容不断完善认知；也可以完成医疗服务价格调整，探究不同内涵、绩效背后的价格差异，在治疗成本与患者获益之间找到更多关联。

DIP起步阶段，不同区域、不同等级医院之间在同个患者、同个疾病的治疗费用存在较大差异。这可以用治疗方式、物价水平不同来解释，也可以归因为医疗服务的效率不同。借用辅助用药的概念，在临床治疗费用中，也存在辅助治疗：即不必要、可提效的医疗服务。DIP明知这类治疗行为的存在，却暂时包容。一方面，尽力以权重系数区分治疗费用差异；另一方面，通过对点数、分值研判合理性，找准改革的堵点，因势利导地解决。

其次，支付管理使医保、医疗更精细化。

在DIP运行中，核心病种、综合病种的分组数量自动演变、相互转化。这个过程，体现医疗、医保的精细化管理和重点监控。DIP为管理、决策提供极为丰富的结构化数据信息，适宜继续做数理分析、卫生经济研究。按照疾病严重程度、疾病疑难程度、治疗方式复杂程度的维度，DIP与DRG分组，谁更精准？笔者认为：DRG明显胜出，但DIP在治疗方式复杂程度的必要性上有很好的拆解观察力、数据统计力。推动DRG与DIP绑缚，是不可挡的趋势，是DIP研究一项重点。

对DIP试点的不同统筹区来说，需要在医疗、医保的共同努力下，向DIP下的运行管理要效益。从二、三级公立医院绩效考核的形势，向所有医保定点医院绩效产出的趋势转变。DIP的发展要求证、辩证，使精细化管理者能受益。

第三，DIP等方式使医疗回归价值本质。

DIP为医疗提供了体系更大、自由竞争、内向钻研的市场机会。医疗服务供方也要尊重医疗服务规律，思忖如何从利益矛盾、发展矛盾、能力矛盾寻找和谐。医保基金、患者自付都是资金能力有限的服务需方。在慢性病、重特大疾病、精神心理疾病、传染病、罕见病等方面，伴随病种救治与费用瓶颈的矛盾交织，治疗路径、诊疗方案将深入推进规范。规范不仅不影响创新，还促其发展。按病种付费、按项目付费都将重视医疗服务价值，前者倾向于标准、数量上的发展，后者倾向于质量、绩效上的突破。医疗服务供方素以擅长智慧闻名，医院和医生从DIP运行获得诸多数据信息比较，从而选择最有利、最可持续、最有希望的努力方向和目标，这既是经济的，也是人文的。

医保支付方式改革不应干涉到医保待遇合理享受，为此要不断纠偏支付方式可能造成的意外、消极影响。

首先，以医保总额预算为基础，其他多元支付方式对医疗服务量有何种引导趋势，值得重视。人均、次均医疗费用要与医疗服务量联系起来，辩证看待。

其次，DRGs、DIP等按病种付费易导致分解住院、怎么解决？对特殊病例超期住院，应做好不同支付方式之间的灵活、合理衔接；对频繁更换不同医院的社会性住院问题应累计天数，更换医保支付方式。

与此同时，按促进分级诊疗发展思路，应使各级医院的平均住院日指标有所区分、浮动。对于重病难治、确有继续住院需求的患者，应重视保护其在较低等级医院较长时间住院的合理医保、医疗权益。四是对分级诊疗的双向转诊，无论向上、向下或平级转诊，只要合理，医保、医政管理政策都该支持，甚至激励。只要不合理，都是各类飞检的重点检查对象。综合各种现实因素，以人民为中心，不为转诊而转诊，需转诊时应转诊。

二、薪酬分配：与DRGs绩效同步，也更复杂、矛盾

在医疗机构里，医生收入是和编制相关的，也和开的检查和处方有关。如果抛弃原有的薪酬分配制度，首先面临的问题是编制向何处去？该如何建立与现实需求相适应的新制度？如何兼顾各方利益？这些问题值得讨论。DRGs付费制度在中国全面应用是历史必然，这是所有医院管理者必须接受的现实。主要支付方式的变化，对医院绩效分配制度改革有必然影响。

薪酬分配与绩效设计的第一性