VTE机械预防如何规范化应用?中日友好医院专家有新见解

2021
05/23

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杨亚平 刘雪丽 / 健康界
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翟振国教授对《静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识》进行了详细解读>>>

今年2月,2021年国家医疗质量安全十大改进目标发布,其中第五个目标就是提高静脉血栓栓塞症(VTE)规范预防率,并提出了核心策略,例如医疗机构进行院内VTE防治体系建设,建立急危重症患者VTE处理的应急预案,医疗机构内部加强 VTE 相关教育培训工作等等。

VTE,是与缺血性心脏病、卒中并列的全球第三大血管病。由于VTE隐匿性比较高,评估诊断预防不够,因此全国范围系统规模性防控干预VTE建设意义十分重大。

“VTE可发生于各个临床专科,和多学科有密切联系,需要通过多学科合作方式才能推动VTE有效预防、诊断和治疗。”中日友好医院院办主任、全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室主任贾存波教授在近日线上举办的VTE预防“三剑客”之机械预防的规范化应用论坛上指出,VTE是一种可以预防的疾病,积极有效的预防可以显著降低其发生率,提高意识,规范诊断与治疗可以显著降低其死亡率。

中日友好医院院办主任、全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室主任贾存波教授

预防VTE发生及复发的手段多样,其中早期康复、机械预防、抗凝药物三大核心预防手段(俗称“三剑客”)在医院内VTE防治体系建设中起到极为重要的作用,对于预防致死性肺栓塞的发生举足轻重。

机械预防作为VTE三大核心预防手段之一,其主要原理是借助“外动力”逐级加压,进而促进双下肢静脉血液流动,缓解血液瘀滞,防止深静脉血栓形成,对卧床和存在出血风险患者是必要而有效的预防措施。无出血风险时可联合抗凝药物预防,有出血风险时可独立应用,关注临床应用规范及预防效果是预防VTE的关键。

长期以来,临床比较强调药物在预防VTE中的作用,对机械预防重视不足。那么,在机械预防中,护士如何规范化护理?机械预防指南到底应如何合理应用?医院内VTE预防规范化病房如何构建呢?

VTE机械预防中国专家共识解读

中国近期研究显示,不管是外科病人还是内科病人,其血栓的风险都很高。外科患者中53%的患者是高危组,32%的患者是中危组。内科患者中36%的患者是高危组,这就意味着外科患者有接近90%,内科患者接近40%都需要预防VTE。

“在所有患者中接受任何类型的VTE预防的比例为 14.3%,接受恰当预防方式的比例为 10.3%。因此,提高对VTE风险的认识,并采取相应的预防措施,具有重要的临床实践意义。”中日友好医院呼吸中心、肺栓塞与肺血管病学组学术带头人翟振国教授就中国住院患者VTE预防为何会出现风险高、预防率低的现状进行了详细分析:其一,医护人员对VTE预防的观念薄弱;其二,对出血的顾虑。“出血的同时,血栓可能已经发生了。我们应该如何解决这个问题呢?”

2020年2月,为了给参与临床诊疗的医生、护士和管理的相关专业人员提供VTE机械预防的决策依据,同时规范医疗和护理行为,《静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识》应运而生。

翟振国教授指出,机械预防是采用各种辅助装置和器械促进下肢的静脉回流,以减少静脉血栓发生的方法,最常用的三个方法包括间歇充气加压装置(IPC)、逐级加压袜、足底加压泵。其中,IPC梯度加压可增加血流速度,最大化移动血液总量,减轻血流瘀滞。IPC圆周加压能够刺激纤维蛋白溶解活性,引起血流动力学及纤溶系统的改变,也就是凝血的改变。

“内科住院患者、外科手术患者、脑卒中患者、妊娠及产褥期女性等人群可以推荐进行VTE机械预防。但对于中、高危VTE风险情况下,如果没有禁忌证,药物预防是VTE预防的首选。”翟振国教授强调,怀疑或证实外周血管疾病者、外周神经或其他原因所致感觉损伤、任何局部因素(如皮炎、坏疽和近期皮肤移植)、对IPC材料过敏、心力衰竭、充血性心力衰竭导致的严重腿部水肿或肺水肿等患者不推荐使用IPC。另外,卧床超过72h后,再使用IPC应慎重,因有可能促进新形成的血栓脱落而导致PTE的发生。

“VTE机械预防方法(GCS和/或IPC)推荐用于药物预防后出血并发症高风险的患者。对于VTE高风险患者,也推荐与药物预防联用。”翟振国教授介绍,数据显示,具有血栓风险的患者中可能使用的VTE预防措施仍有限且不足,应开展教育活动来改善VTE预防现状,教育应聚焦使用机械预防的目的及疗效。他认为,应开展系列研究,增加机械预防在不同人群中的循证医学证据。

如何规范应用梯度压力弹力袜?

“弹力袜的作用机理就是利用其渐进式压力,由脚踝处渐次向上递减,收缩小腿肌肉,以预防静脉充血,使血液回流心脏,达到预防深静脉血栓形成的作用。”中日友好医院骨科一部三部护士长徐雅萍从弹力袜的试用人群、使用禁忌、型号选择、压力选择、长短选择、穿着时间、穿着方式、洗涤保养等9个方面进行了详细的阐述。

“卧床或制动时间超过72小时、年龄超过60岁、多发性创伤,特别是盆腔、髋部或下肢骨折,脊髓损伤导致截瘫或偏瘫、大中型手术中或术后、静脉血管损伤(如静脉曲张、静脉炎患者)等有血液高凝、血管损伤、血流缓慢风险发生的人群推荐穿着弹力袜。”徐雅萍护士长强调,如果怀疑或证实周围动脉疾病、周围动脉旁路移植术、周围神经病变或其他原因的感觉障碍、GCS可能造成损伤的任何情况(如纸样皮肤、皮炎、坏疽、近期有植皮手术)等情况则不建议使用。

弹力袜的大小应根据腹股沟中央部位向下125px处、小腿最大周长处、踝部最小周长处的测量结果来选择。值得注意的是,卧床治疗期患者的弹力袜在踝部的压缩力应在15mmHg至20mmHg,非卧床康复期患者的弹力袜脚踝水平的压力建议在20mmHg至30mmHg范围,过膝弹力袜要优于膝下弹力袜。

“第一我们要做好预防,第二我们要落实好措施,防患于未然。作为一名护理工作管理者,也是临床工作的实践者,我们还应重视评估准确率和实施率等。”徐雅萍护士长说道。

医院内VTE预防规范化病房如何构建与实施?

“泌尿外科专科VTE预防特点在于,接受泌尿外科大手术的患者均具有静脉内膜损伤、静脉血流淤滞及高凝状态三个静脉血栓形成的主要因素,当泌尿外科大手术患者伴有其他危险因素时,发生 VTE 的风险更高。”中日友好医院泌尿外科护士长李俊杰介绍,美国一项大样本研究结果显示,根治性膀胱切除术后VTE 发生率为 4.9%,前列腺癌根治术后为 0.5%。另一项研究结果显示,根治性膀胱切除术后VTE发生率高达 5.4%,其中 55%发生在出院后 。还有一项研究结果显示,根治性前列腺切除术患者围手术期实施预防措施后,VTE发生风险可降低40%。 按照 Caprini 血栓风险因素评估表,泌尿外科大手术患者评分均在 5 分以上,属于极高危人群。

李俊杰护士长指出,患者入院24小时内完成VTE风险评估;对VTE中高风险患者进行出血风险评估;结合VTE风险评估和出血风险评估状况危患者实施合理的预防措施;患者入院、转科、病情变化、出院时均需进行VTE风险和出血风险的动态评估是泌尿外科VTE预防的重点。他还特别强调了肾移植患者术后如何避免VTE发生是保证肾移植患者顺利康复的关键。

“做好VTE预防工作,我们做到要精细宣教,知信行,提高患者依从性。”李俊杰护士长如是说。

据悉,本次论坛由全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办、协同医疗健康基金会联合主办,中日友好医院门急诊科护士长王薇主持会议。会后,王薇、徐雅萍、李俊杰三位护士长就网友提出的药物预防与机械预防之间如何权衡、肾移植患者VTE预防的重点以及VTE高风险人群和年龄、性别是否有关等问题进行了解答。本次会议在线观看人次达到了近3.3万,网友反响强烈,这也为我国VTE防治项目的开展打下了坚实的基础。

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关键词:
心血管,VTE,机械预防,弹力袜,翟振国教授,中日友好医院

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