医保新政频出应接不暇？公立医院赋能计划启动｜2021健康界峰会

单病种付费、DRG、DIP……医保支付方式改革动作频出，正在改变医疗行业格局，医院管理者如何自如应对？公立医院如何把握大势、占据先机？

5月21日，2021年度健康界峰会首日，医保精细化管理大会“医保新时代下公立医院赋能计划启动会”上，医保新时代下公立医院赋能计划正式启动。该计划由健康界联合石药集团共同发起，旨在助力公立医院应对新挑战。

医保新时代下公立医院赋能计划启动仪式

启动仪式环节，健康界副总编吴菲介绍，赋能计划将采取“三部曲”赋能方式，为公立医院提供一体化解决方案。“未来7月到10月期间，健康界将走访各个区域进行研讨培训，通过医院深度内训的开展，最终实现公立医院管理的赋能。”

健康界副总编 吴菲

石药集团助理总裁于立朝在致辞中表示，石药集团作为民族企业，就要有民族企业的担当。新的医保制度不断出台的新形势下，公立医院既有挑战也有机遇。健康界联合石药集团策划的“医保新时代下公立医院赋能计划”，就是为了帮助公立医院适应新格局。

石药集团助理总裁 于立朝

本次启动会期间，政策专家、学术专家、实践专家站上同一讲台，从不同角度解析医保新局下公立医院经营策略。

DRG、DIP之后，价值付费（VBP）有望成为新趋势

当前医保支付方式改革的思路，是由之前按项目付费为代表的后付费制，向单病种付费、DRG、DIP等预付制方式进行转变。

“这也意味着医院面对医保费用控制方式，要由之前的总额预付、审核、稽核、飞行检查、拒付等为代表的被动控费方式，转变为医院积极思考如何以合理质量和费用。”四川大学华西医院副院长程南生介绍，这就需要公立医院从原来的“要我控费”，到“我要控费”转变，不然医院的运营发展将受到很大压力。”

四川大学华西医院副院长 程南生

程南生介绍，华西医院医保办在8年前就开始着手建立医保基金监管系统并不断完善。“向上的话，我们对接了医保支付方式；向下的话，我们连接了医保付费的合理性控制，形成了一个决策的知识体系，推动了我院在DRG付费下精细化管理以及绩效考核水平的提高。” 程南生强调，费用监管是建立在每项医嘱必须合理的基础之上，违反医疗规则立马会被系统驳回，医疗质量安全永远是最重要的。

此外，借鉴DRG的概念，华西医院建立了“疾病画像颗粒度评价模式”，在全国属于首创。程南生介绍，这一评价体系以国家医保局的DRG作为核心，结合实际反映临床不同诊疗路径和医疗资源消耗的因素，进行疾病画像分组，形成适用于各层次管理需求的各类应用，实现了整个医疗过程与费用的合理性的控制。

“目前我们国家不论是DRG、还是DIP，都是医保支付方式改革的可喜成绩，但是改革后面还缺了些东西。”健康界副总裁兼广东分公司总经理唐洪磊表示，基于在美国纽约医疗卫生体系内从业十余年的工作经历，他了解到DRG支付方式有一个“硬伤”，就是“没有把诊疗效果纳入到整个支付过程中，而只是完成了给付过程”。

健康界副总裁兼广东分公司总经理 唐洪磊

“DRG、DIP只是工具，后面还有一套绩效考核的保障体系，就是价值付费。”唐洪磊介绍，价值付费VBP(Value-Based Payment)的理念，是基于患者得到的医疗质量和就医体验付费，是在相关医疗开支和临床效果之间寻找平衡。主要思路是从规模扩张转向内涵建设。具体的实施方式，就是打造指标体系，也就是对医疗机构的一种指标体系进行数据采集，再进行排名排序。基于排名的得分结果，给予质量保证金的奖惩。

“VBP时代在我们国家很可能会到来，因为有些步骤已经在开展了。” 唐洪磊表示，从医保绩效管理的角度进行学科展望，目前拥有全国第一大医保基金池的广东正在开展医保医保绩效考核评级，通过打造一套量化指标的评价体系，评价医保管理的服务和控费。“医保评价不仅可以评价控费，还可以评价服务，包括医疗质量和患者体验。”他表示，今后国家层面也有可能会做这样的事情。而医保绩效考核相比公立医院绩效考核，将来得更加真实，要求医院更要提升数据。

“应当把医保管理当作一门学科来做”

医保管理的“MDT”模式如何高效运行？智慧医保如何做到精细化管理？飞检常态化下医院如何应对？本次会议上，一系列令医院管理者们“头疼”的问题被抛出。在南京鼓楼医院原院长韩光曙的主持下，一场讨论开展开来。

南京鼓楼医院原院长 韩光曙

辽宁省肿瘤医院党委书记朴浩哲认为，医保支付方式制度的改革是势在必行的。改革过程中虽然呈现出不少矛盾，但是需要辩证看待。“现阶段医保依然是医院收入的主要来源。医保一旦崩盘，对于患者和医院都是难以承受的。”因此，做好医保基金的保障，是医院和医保共同的目标。

辽宁省肿瘤医院党委书记 朴浩哲

然而在医保支付方式改革实施过程中，经常是医保部门拿着文件告诉临床科室怎么改。朴浩哲表示，这样容易使临床处于一种被动配合的局面，不利于政策落实。“我们就要求科主任主导，医保科为总牵头，联合医务部、门诊部、护理部，以及物价部门等，一同参与单病种医保付费模式的路径设计、实施。”他表示，这样就能将第一责任人的能动性和主动性体现出来。

“医保管理需要协调好医疗、医保和患者三方的关系。首先是医院与医保局之间的关系。”河北医科大学第四医院党委书记单保恩表示，在医院内部采用医保MDT管理模式，就是加强各部门紧密合作的一种很好方式。医保办及时将医保审核中涉及的不合理诊疗、不合理用药、不合理收费等问题反馈到临床科室，同时与医务处、护理部、门诊部、信息管理处等部门沟通，进行分析整改，督促临床医师合理诊疗、合理检查、合理用药，就是医院与医保局之间的一种配合。

河北医科大学第四医院党委书记 单保恩

江苏省人民医院副院长占伊扬认为，医保管理不该仅是医院一个管理的职能部门，也不该是为了应对新的政策而开展工作，而应当作为一个全新的医院管理门类，作为一门学科来做，知其然也知其所以然。最关键的是，医院和医保局之间要同向而行，把中国的医疗改革往前面推进。“因为我们经常讲的医改，不是说改医院，而是改整个社会，大家一起为健康中国服务。如今管理者们仅仅把目光放在医院，是难以推动医改走向成功的。”占伊扬说。

江苏省人民医院副院长 占伊扬

“说到医院如何应对医保部门飞行检查，其实医保和医院的目标一致，都是加强管理、树立规矩。” 湖南省人民医院副院长周绍明表示，中国人喜欢钻规则的灰色地带，这样是不应该的。医院要在不违反医保政策的前提下做好服务、找到平衡。如何做好医保管理，需要各学科齐抓，还要借助信息化的手段，做好精细化管理，将管理进行前移，从事后变为事中，甚至事前。

湖南省人民医院副院长 周绍明

医保飞行检查之后，后续如何维持长效？昆明医科大学第一附属医院副院长罗应伟认为，医院员工的激励机制是非常重要的。“因为医务人员如果没有体面的收入，违规创收就依然可能发生，甚至红包和回扣也有可能反弹，飞行检查的成果就难以维持。”因此要通过绩效方式改革，让医务工作者的劳动价值得到体现。

昆明医科大学第一附属医院副院长 罗应伟

重庆医科大学附属第一医院副院长吕富荣介绍，根据行业交流过程中了解到的情况，浙江省应对DRG实施做得是非常好的，“不仅没有出现扣款、经历阵痛，还有所结余”。他表示，关于DRG的实施，绝对要循序渐进，不能动作太大。因为涉及费率问题、权重问题问题等，并非个别医院做好了，就能对别的医院产生一系列影响。所以，医院管理和医保专委会要发挥主体作用，汇聚多家医院要共同开展培训和谈判，不要单打独斗。

重庆医科大学附属第一医院副院长 吕富荣

首都医科大学附属北京世纪坛医院副院长闫勇介绍，患者体验，被誉为是21世纪医疗质量最主要的本源。“在美国已经实现了病历系统向患者开放。就是在预付时代，鼓励医患双方参与式医疗，这就推动了医生要和患者进行非常紧密的沟通，包括整个治疗方案的协商，都有患者体验体制和患者参与概念。”这就叫是质量监管为主特征的预付时代的医保管理。

首都医科大学附属北京世纪坛医院副院长 闫勇

DRG权重反映的是每个DRG组的资源消耗相对于其他疾病的程度，这将作为DRG组定价的重要依据。武汉大学人民医院副院长万军提出一个问题，DRG权重形成完全按照上一年DRG组的消耗，对于肿瘤科而言是不合理的。“因为很多肿瘤患者到外边买药，这一部分费用并没有进入结算。如此一个过程下来，费用呈现一个扭曲的结构。”

会议临近结束，在最后的总结环节，韩光曙强调，医保管理越来越重要，已经成为下一个阶段，或者说从十四五开局开始，医院管理十分重要的部分。医院可以将做好医保管理当作全面内涵建设的有一个抓手。促进医院精细化管理、信息化水平、医疗质量水平、内涵的提升。“这是学科建设、高精尖技术的基础。”他表示，做好医保管理，医院认知上要到位，尽早行动起来。