未来的健康险,需要什么样的商保目录?

2021
05/20

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和星星 / 健康界
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商保目录工具作为推动商业健康险筹资水平提升的重要突破口,必然会发挥更大价值。

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近日,由中国保险行业协会主办,中国卫生信息与健康医疗大数据学会、中国医药卫生文化协会协办的《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题启动会已经在上海召开。健康界获悉,由18家保险公司、多家药械机构及科技咨询公司等共同组成的课题组,将为此开展为期一年左右的课题攻关。

全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文认为,建立商业健康保险目录是推动健康险筹资水平提升的突破口,是建立多层次医疗服务体系和多部门协同机制的关键抓手,是基本医保实行带量采购后提升医药器械产业支付水平的重要工具,更是满足多层次多元化的人民群众健康需求的必要补充手段。

在昨日的《新药恒贵,谁来为患者买单》报道中,健康界已详细分析了商保目录建立的价值和必要性。那么,商保目录的现状与对它的期待相差多远?未来又应如何发力呢?

简单粗放,象征大于实际

对于现在口碑叫好的医疗险来说,设置特药目录已经近乎是标配。但从实际产生的效果来看,或许并不及预期。

医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡曾撰文表示,“城市普惠型健康险部分增加了医保目录外的产品,但由于保费过低,导致整体可赔付规模极为有限,只能覆盖1%左右的保险用户。”

在特药险方面,镁信健康总裁谢邦杰也曾告诉健康界,“过去我们整个保险行业一年产生的肿瘤特药支付量,都不及上海复旦肿瘤医院半天门诊产生的支付量。”

商保目录支付体量不足确是产业现状。镁信健康联合中再寿险发布的《2020年特药责任理赔报告》预计2021年特药理赔金额将达到5亿元。对比2019年国家癌症中心公布的每年恶性肿瘤相关医疗花费超2200亿元,这无疑还是杯水车薪。

但值得注意的是,上述《报告》也提及,“其中已出险患者的赔付额高达1.2亿元”。对于带病群体的持续性保障,是业内人士认为商保目录接下来务必进行的理念变革。

“医疗险不能仅仅筛选健康人提供保障,作为医疗市场的支付方,更应为患者服务,提供全人群包括患者在内的保障福利,做患者、未来患者的代言人。如果这个理念不变的话,其实商保永远是没办法深入地参与医药行业的对话和管理,因为回避患者福利,就不会真正有支付体量,就没有对话和管理的基础。”镁信健康产品创新中心总经理蔡卓表示。

然而,对于现有的商保储备来说,想要做到这点,尚面临极大挑战。

人才的缺失是商保目录建立中面临的首要问题。业内资深人士乔女士(化名)介绍,“商保目录的研究需要融合药物经济学、卫生经济学等跨学科领域的知识,要广纳人才,平衡各方诉求。”

作为具备卫生经济学专业背景,从事医疗险产业近二十的蔡卓,也深有同感。“保险公司跨医疗行业人才更多的是医药或临床背景。近年来,一些大公司也陆续吸纳卫生经济学人才,但更多地还是做宏观战略层面的研究。真正深入微观层面、将这一技术实施运用的人才很少。事实上,即便在学术领域,卫生经济学专业人才也大部分偏向于社保、医改等宏观研究。”

其次,商保目录建立更涉及到和医保衔接、行业标准和规范的实施等落地问题。乔女士认为,“目前每年国家食药监局批复的新药数量庞大,商保要有原则地筛选准入药品,统一行业的规格表述,这也是具体实施过程中的难点。”

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关键词:
健康险,商保目录,产业发展

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