血压与脑卒中、粥样硬化进展的“真相”，你真的知道吗？

血液在血管里流动，对血管壁造成的侧压力，通过一个血压计测量，称为血压。一般认为，在血压>140/90mmHg的时候，则称高血压。高血压是公认的心脑血管疾病的重要危险因素，是人类健康的"无形杀手"，也是日常生活中最为常见的慢性疾病。原发性高血压病是一种需要不断甚至终身治疗的慢性疾病，可谓是一场“持久战”。

图1: 高血压是一种需要不断甚至终身治疗的慢性疾病（来源：图虫创意）

由确切的疾病引起的高血压，比如肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等等，我们称之为继发性高血压，大概占所有高血压的5%。绝大多数高血压为原发性高血压，也就是没有确切病因的高血压。影响高血压的主要因素包括遗传、年龄、超重/肥胖、高盐摄入、吸烟、过量饮酒、运动量不足、长期精神紧张、空气污染等。

然而，人们对高血压的认识仍不够深入。《中国心血管健康与疾病报告2019》报告显示，2017 年中国有254 万人死于高收缩压，其中95.7%（95.6%~96.4%）死于心血管疾病。如果治疗所有高血压患者，每年将减少 80.3 万例心血管病事件（脑卒中减少69.0 万例，心肌梗死减少 11.3 万例），获得120 万健康生命年¹。

及时关注血压变化，可预防动脉硬化进展

同时，根据我国2018版高血压防治指南，血压≥140/90mmHg才诊断为1级高血压，许多人认为只要血压未超过这个阈值，那么就不用进行高血压的相关管理。需要强调的是，2017年发布的美国高血压指南建议，血压≥130/80mmHg即可诊断为1期高血压，可进行适当的血压管理措施²。2021年2月，我国学者一项大型临床研究也显示，在中国人群中，与血压正常（<120/80mmHg）人群相比，血压在130-139/80-89mmHg者增加148%的动脉硬化进展风险^3,4！

图2: The 2017 ACC/AHA stage 1 hypertension is associated with arterial stiffness: a prospective analysis

研究人员发现，这种风险相关性在40~59岁人群更为显著，会增加约3倍的动脉硬化风险，而对≥60岁人群则增加47%的风险。研究还发现，随着血压的升高，进展为动脉硬化的比例也升高，血压正常、血压升高（120~129/<80 mmHg）、1期高血压（130~139/>80 mmHg）、2期高血压（≥140/90 mmHg）人群进展为动脉硬化的比例分别为 4.15%、9.47%、11.19%和23.01%。

另外，收缩压对动脉硬化进展的影响较舒张压明显，且独立于舒张压水平。该研究还显示，血压正常人群血压升高，其动脉硬化进展风险也明显增加。

图3: 随访期间血压升高会导致动脉硬化进展风险增加

此前已有研究使用ACC / AHA血压诊断标准，评估在不同的人群主要临床心血管事件，该研究的结果与以前的发现一致，并通过前瞻性地显示了中国人群中1期高血压与动脉僵硬发展之间的关系，扩大了证据水平。根据2017年ACC / AHA指南（收缩压/舒张压BP 130〜139/80〜89 mmHg）对1期高血压的新定义是当前研究的重点，同时也在警示，处于ACC / AHA 1期高血压的人群，其动脉可能已经出现硬化风险，因此有必要尽早干预以预防临床心血管事件。

管理血压，“呵护”大脑

高血压作为常见的心血管疾病，如果没有及早发现和有效控制，易引发心脑血管事件及死亡。因此，降压治疗在脑卒中一级和二级预防中具有不可替代的重要作用。急性缺血性脑卒中的诊治是多学科全面、综合的诊治与管理，涉及静脉溶栓、血管取栓、药物治疗、血压管理等多方面。

中国急性缺血性脑卒中降压试验（CATIS）是一项单盲，终点双盲的随机临床试验，从2009年8月至2013年5月在中国26所医院招募2038位发生急性缺血性脑卒中时48h未溶栓且收缩压升高的患者，CATIS根据卒中发作前是否存在高血压来研究立即降压治疗与患者预后之间的关系。该研究共有2038例患者随机分组，接受降压治疗，其中2033例患者随机分为对照组（平均年龄为62.0±10.9）岁。在第14天治疗或出院后，有或没有先前高血压的患者（P = 0.97）在治疗组和对照组之间的主要结局没有差异：与治疗相关的OR为1.00（95％CI，既往有高血压的患者为0.87-1.16，无高血压的患者为0.75-1.32）。早期降压治疗与3个月复发性卒中的发生率不同相关（高血压患者：OR，0.44; 95％CI，0.25-0.77 vs无高血压的患者：OR，3.43; 95％CI，0.94-12.55; P =0.04）⁵。

图4: 3个月临床随访结果

简而言之，血压管理在急性缺血性中风患者中至关重要。早期高血压治疗与高血压病史所致的不同死亡和重大残疾结果无关。然而，早期高血压治疗与有高血压病史的复发性卒中发生率降低相关，可能会为急性缺血性卒中中高血压管理的提供参考。

降低钠盐摄入，是管理血压的重要措施

高盐摄入是一个全球性的问题。2014年发表于NEJM杂志的一篇文章，收集了66个国家的数据，其中142个样本来自于24小时尿样调查，91个样本来自于膳食调查，研究结论为：全球平均钠摄入量为3.95 g/d。然而按照WHO推荐标准（2 g/d），全球超过99%的成人那摄入量超标；同时，全球有51个国家人群平均钠摄入量是推荐量的2倍以上！

2020年，一项发表在BMJ杂志上的研究显示，中国每年与收缩压升高相关的死亡人数为230万人，比1990年增加了89%。而2010年中国调查分析显示：我国的31个省份的家庭人均摄入钠盐量为10.5g，因此，在中国，钠摄入量过高（>2g/d）被认为可导致七分之一以上的心血管疾病死亡， 同时70岁以下的人群中约有30%的致命性中风归因于钠的高摄入量⁶。

图5: 用于估计用富含钾的盐替代品代替饮食盐（氯化钠）的收益、危害及净效应的概念模型

中国《国家基层高血压防治管理指南》建议，普通人群每日钠摄入量不超过2300mg（约6g食盐，1啤酒瓶盖，普通啤酒瓶盖去掉胶皮垫后水平装满可盛6g食盐），同时注意隐性盐的摄入（如咸菜、鸡精、酱油等）。对于高盐敏感性者而言，其钠摄入量应低于该数值。

写在最后

中国是全球高血压患者最多的国家，高血压已累及我国约3亿成人。高血压是心血管病事件的首要危险因素，治疗高血压的根本目的就是降低心血管事件的发生风险。

有专家指出，当前我国高血压管理却面临着三大挑战⁷：

（1）达标率低、合并症比例高、靶器官损害加剧风险。我国高血压的达标率仅为15.3%，高血压患者合并心脑肾疾病比例高达50%；

（2）心、肾、血管等靶器官损害显著增加心血管死亡风险。

（3）高血压并发症如卒中、冠心病、心衰等发病率居高不下。

因此，在临床应用的过程中，我们应重视如何更好地以降压为主要目标，同时减少心脑血管事件，改善患者预后这一整体的降压治疗策略。我们应该突破传统的医疗模式，由被动变主动，每个人都应该做自己健康的第一责任人。

参考资料：

1.  中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国心血管健康与疾病报告2019概要. 中国循环杂志 35, 833-854, doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.09.001 (2020).

2.  Whelton, P. K. et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 71, e13-e115, doi:10.1161/hyp.0000000000000065 (2018).

3.  Liu, S. et al. The 2017 ACC/AHA stage 1 hypertension is associated with arterial stiffness: a prospective analysis. Aging (Albany NY) 13, 10075-10086, doi:10.18632/aging.202764 (2021).

4.  卢芳. 血压超130/80，血管已变硬！瑞金医院宁光团队研究. 中国循环杂志 (2021).

5.  Zhang, R. et al. Immediate Antihypertensive Treatment for Patients With Acute Ischemic Stroke With or Without History of Hypertension: A Secondary Analysis of the CATIS Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2, e198103, doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.8103 (2019).

6.  Marklund, M. et al. Estimated population wide benefits and risks in China of lowering sodium through potassium enriched salt substitution: modelling study. Bmj 369, m824, doi:10.1136/bmj.m824 (2020).

7.  健康时报. 高血压注意：控制血压不能只单纯降压，全程管理是关键！. 健康时报 (2021).