2021 CSCO指南会丨殷咏梅教授：看辅助与新辅助如何在HER2阳性乳腺癌中大放异彩

国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）发布的《2020年全球癌症负担报告》显示，乳腺癌超越肺癌成为全球第一大癌种。

乳腺癌的治疗已经进入到个体化精准治疗时代，而个体化精准治疗是基于乳腺癌基因表达特征不同的分子分型。在2011年的ST.Gallen会议上，研究专家将4种免疫组化指标ER、PR、HER2、Ki67进行相应的临床病理替代分析后，乳腺癌的四个分子分型才真正在临床上应用开来。

那么HER2阳性乳腺癌如何得到有效治疗呢？在2021 CSCO指南会上，来自江苏省人民医院的殷咏梅教授通过“乳腺癌诊疗指南（2021版）：HER2阳性乳腺癌更新要点”报告，详述了HER2阳性乳腺癌当前的治疗现状。

乳腺癌HER-2的表达

1. 新增HER-2低表达的定义：IHC 2+且ISH阴性或IHC 1+

殷咏梅教授补充说，基于HER-2低表达患者可能从新型抗体偶联药物治疗中获益，且已有临床研究正在进行。因此，临床中在原有HER-2阴性定义的基础上，将HER-2 IHC 1+ 或 IHC 2+且ISH阴性的患者定义为HER-2低表达，而IHC结果为0定义为HER-2阴性。鉴于HER-2蛋白低表达及阳性表达对于患者治疗及预后有重要意义，建议在每次染色过程中都加入阳性和阴性对照。

HER-2阳性乳腺癌术前新辅助治疗

1. 术前新辅助治疗适应症

（满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗）

①肿块较大（＞5 cm）

②腋窝淋巴结转移

③HER-2阳性

④三阴性

⑤有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者

殷咏梅教授在报告中表示，2021版指南延续了2020版指南，新辅助适应症不再仅仅依据临床分期，而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化确定。若乳房原发肿物大小在2.0~5.0 cm之间，应综合其他生物学指标选择是否先行药物治疗。

乳腺癌专家组成员认同，仅以HER-2阳性或三阴性，作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2 cm；或可以加入严格设计的临床研究。

2. 术前治疗策略

①延续2020版指南：

I级推荐：TCbHP（1A类）和THP（1A类）

II级推荐：抗HER-2单抗联合紫杉类为基础的其他方案（2B类），如TCbH（2A类）、AC-THP（2B类），以及科学合理设计的临床研究。

②2021版指南更新

新辅助治疗后病理评估

采用Miller＆Payne评估系统与RCB（Residual Cancer Burden）评估系统

建议将pCR定义为乳腺原发灶无浸润性癌（可存在导管原位癌）且区域淋巴结阴性，即原发灶MP5级且淋巴结阴性，或RCB分级0级。

HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗后辅助治疗

新辅助仅使用曲妥珠：未达pCR 分层中，T-DM1推荐顺序优先HP双靶向治疗

新辅助使用妥妥双靶：未达pCR分层中，曲妥+帕妥推荐等级从II级调整到I级

新增“新辅助治疗使用双靶的患者，若未达pCR，应合理选择后续治疗：在足疗程的前提下，若肿瘤退缩明显（如Miller＆Payen分级达3~4级），专家组倾向继续使用双靶向治疗，对于肿瘤退缩不明显（如Miller＆Payen分级达1~2级），专家组更倾向换用T-DM1治疗”

HER-2阳性乳腺癌辅助治疗

指南更新：腋窝淋巴结阴性但伴高危因素治疗推荐“AC-TH”和“TCbH”证据等级由1A调整为2A。

殷咏梅教授介绍说这些改变基于APHINITY研究，该研究发现双靶向治疗使复发风险显著降低24%，绝对获益达2.8%。另外，目前唯一涉及Non-pCR患者有显著获益的临床研究KATHERINE研究同样正式了这一点。

HER-2阳性乳腺癌晚期解救治疗

1. 复发转移阶段抗HER2治疗更新

①抗HER2单抗（H），包括我国已上市的曲妥珠单抗、生物类似药、伊尼妥单抗

②适合曲妥珠单抗的患者：吡咯替尼联合卡培他滨从III级调整为II级

③H治疗失败人群：III级推荐新增奈拉替尼+卡培他滨，TKI联合化疗方案中，TKI包含吡咯替尼、拉帕替尼、奈拉替尼，这些改变基于HOPES研究、PHENIX研究、NALA研究。

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