破解谈判药品“落地难”,国家医保局出手了

2021
05/10

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谷会会 / 健康界
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不管医疗机构还是零售药店,都要始终遵守临床用药管理的相关规定、制度和规范,保证患者的用药安全。

为破解舆论热议的谈判药品“落地难”,国家医保局出台重磅政策——将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围,与定点医疗机构一起,形成谈判药品报销的“双通道”。

2021年5月10日,《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(下称指导意见)发布会在国家医保局召开,相关领导与专家详细介绍了“双通道”政策出台的背景、内容及影响。

“指导意见首次从国家层面将定点零售药店纳入医保药品的供应保障范围,并实行与医疗机构统一的支付政策。”国家医保局医药管理司司长黄华波在发布会指出,这将极大方便患者就近获得这些药品,提高药品的可及性,也标志着谈判药品的供应保障机制朝着多元化方向迈进了一步。

谈判药品“落地难”是加速改革带来的阵痛

谈判药品落地难是多方利益融合的过程,其存在有着一定必然性。(详见《进得了医保进不了医院,创新药“最后一公里”堵哪儿了?》

国家医保局成立以来,药品目录管理改革一直是重要工作之一,并逐步建立了目录动态调整机制,药品目录调整周期从原来的最长8年大幅缩短至每年1次,甚至一些新药上市当年就被纳入医保药品目录。

医保目录准入频率大幅加快,而医疗机构药品准入的模式尚未明显变化。改革前,大部分药品上市后都是“先进医院,后进医保”,药品有足够的时间经历市场推广、临床使用经验积累、临床专家认可、广泛使用这一过程。

改革后,变成了“先进医保,再进医院”,对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高的要求。“客观上也就造成了部分药品进院达不到群众预期这么一个现象。”黄华波说,这在某种程度上是深化医保药品目录管理改革后的一个正常结果。

改革本身是一项涉及多方的系统性工程,也是不断发现和解决问题的过程。尤其在宏观矛盾得到初步化解的过程中,微观矛盾就会被凸显。

“国家药品谈判作为近年来一项新的医改举措,其落地和现有医疗卫生体系的衔接融合,必定要经历这么一个磨合的过程,因此要充分认识到谈判药品落地难只是改革过程中的一个阵痛。”首都医科大学国家医保研究员副研究员郭武栋指出。

双通道政策为谈判药落地“保驾护航”

“谈判是前半场、落地后半场,只有患者最终能顺畅便捷地获取到谈判药品,缓解病痛,才能将前期经过大量工作辛苦谈判获得的改革红利充分释放出来。”郭武栋说。

为推动谈判药品落地,国家医保局开展了一系列工作,包括建立健全谈判药品落地的监测机制,及时掌握落地进展;通过调研座谈的形式各地现状,分析背后原因,总结各地经验做法等,尤其是总结了四川、江苏等地在“双通道”方面的有益探索。在此基础上,出台了该指导意见。

指导意见主要将定点零售药店纳入谈判药品供应的保障范围,发挥其服务灵活、分布广泛等特点,增加药品供应渠道和患者的用药选择,推动定点零售药店提升服务质量,提高谈判药品的可及性。

按照严格管理、保证供应、待遇适度、规范使用、强化监管的思路,指导意见主要包含7方面内容,包括分类管理、明确药店遴选程序、规范使用等内容。(详见《国家医保局:建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制》

在分类管理方面,指导意见提出,纳入“双通道”管理药品范围,原则上由省级医保行政部门按程序确定。其中,要综合考虑本地区经济发展水平、医保基金承受能力和患者用药需求等因素,对谈判药品实施分类管理,要将那些临床价值高、患者急需、替代性不高、费用高的品种及时纳入“双通道”药品管理范围,并可根据情况变化定期进行调整。

在药店遴选方面,指导意见明确了定点零售药店遴选的原则和程序,适度竞争、有进有出。与普通定点零售药店相比,符合纳入“双通道”管理的定点零售药店必须满足以下条件:

一是信息化方面。定点零售药店要与医保信息平台、电子处方流转平台等对接,确保药品、医保支付等方面信息全面、准确、及时沟通。

二是药品管理方面。部分谈判药品对储存有特殊要求,定点零售药店需建立符合要求的储存、配送体系,确保药品质量安全。同时,配备专业人才对患者合理用药进行指导,确保临床用药安全。

三是医保基金监管方面。定点零售药店应采取更加严格的措施,对患者身份进行核实,确保“处方患者”和“实际用药患者”一致,堵塞“欺诈骗保”漏洞,确保基金安全。

此外,“双通道”机制的建立,将原来药品院内管理的一部分职能转移至院外,管理环节明显增多,对基金安全风险管控提出了新挑战。为保障基金安全,国家医保局主要采取了以下三种手段:

一是以处方流转中心为核心,连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店,落实“定机构、定医师、可追溯”等要求,实现患者用药行为全过程监管。

二是完善细化医保用药审核规则,引入智能监控,严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为。

三是加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测,及时调整完善监管政策措施,确保基金安全。

群众获益 市场激活

双通道政策另辟蹊径,通过介入定点零售药房,抓住了谈判药品落地难的牛鼻子,巧妙实现了资源配置的最佳探索。“借助零售药房分布广泛、市场化程度高、服务灵活等优势,与医疗机构形成互补,扩大供应渠道,是许多国家和地区提升患者药品可及性的普遍做法。”郭武栋说。

其中,患者的获益是显而易见的。“通过双通道的保障,能方便患者在适宜的时间与机构、适时拿到治理所需的药品。”华中科技大学同济医学院高级经济师陈昊说,这将有效缓解患者的医疗费用负担,降低经济支出带来的压力。

据四川省医保局医药管理处副处长王怡波介绍,实行双通道相关政策以来,2020年四川省118种谈判药品累计报销43.22万人次,总体报销比例约为63%,老百姓用药保障水平不断提升。

此外,有了社会药品这一新渠道,相关企业不需要再去挤医院准入这根独立桥,能够以更加多元的形式在社会药房及时落地,并获得医保支付。“在这个过程中,需要社会药房提升自身能力建设,满足指导意见提出的各方面管理要求,为患者提供更多、更好的药学服务。”陈昊指出,而这也将更好地提升医药市场中的资源配置效率。

“实行双通道政策之后,零售药店提升销售额的同时,还大幅带动了关联药品的销售和关联需求的流入,有效提升了药店的服务品牌与社会关注度。”江苏省徐州市医保局副局长黄广正在发布会上说。

基金安全与合理用药是关键

未来在指导意见的指导下,将有越来越多的谈判药品纳入双通道管理范畴。“这一指挥棒将有效确保医保药品谈判真正做到‘好事办好、好事办实’,增强患者对医改红利的获得感。”郭武栋说。

“考虑到每个地方的医保基金的运行情况,管理能力和相关的政策的配套条件也不尽相同,这次出台的双通道的政策,对地方的医保的能力建设其实提出了较高要求。”陈昊说,下一步更多的挑战将来自于多部门如何做好工作协同。

其中尤其要重视基金运行可能发展的风险。众所周知,医保基金是老百姓的保命钱,而社会药房多是基于市场化原则进行运作与管理。“这就对基金运行风险管理提出了更高要求。”陈昊说,未来医保部门不断提升监管能力的同时,也要提升相关企业的自律水平,引导他们将社会公益性放在第一位。

江苏省通过加强事前、事中、事后监管,来确保基金安全:一是实行先审定后支付的管理模式,凡是审核不通过或者未经审核发生的药品费用一律不支付,把握好入口关;二是依托信息化系统,精准控制药品的报销范围、待遇周期、待遇标准等,通过人像识别技术、药品电子码等强化事中监管;三是建立部门联动机制,强化日常监管,通过压实责任、及时追责加大事后监管。

也应看到,定点医疗机构仍是谈判药品落地的重要平台。“未来医疗机构要按照功能定位和临床需求,及时配备谈判药品。”国家卫生健康委医政医管监察专员郭燕红说,不能以费用总控、药占比等理由来影响谈判药品的合理使用。对于临床急需的谈判药品,要在充分评估的基础上适当简化引进医院的流程。

实际上,不管医疗机构还是零售药店,都要始终遵守临床用药管理的相关规定、制度和规范,保证患者的用药安全。“用对了的药能救命,用错了就是毒药。”黄华波在发布会反复强调,虽然通道得到了拓宽,但是未来会进一步加强安全用药管理,保障患者用药的初心与底线不会改变。


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关键词:
医保,双通道,谈判药品,零售药店,医疗机构

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