李新立教授:从实践中探索,心衰诊疗还看“今朝”

2021
05/21

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林怡婷 黄美清 / 健康界
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在第二十四届全国介入心脏病学论坛上,健康界有幸采访到了南京医科大学第一附属医院心血管内科李新立教授,对心衰最新的诊疗规范、介入治疗进行了深入浅出的介绍。

李新立教授(标清)

心力衰竭(HF,心衰)是危害我国人群健康的重要公共卫生问题。心衰的患病率,总体而言全球呈上升趋势,主要由于人群老龄化和心血管疾病治疗上的巨大进步。我国最新流行病学研究显示,在≥35岁居民中加权后心衰患病率为1.3%,即大约有890万例患者,患病率在过去15年间增加44%。

心衰是各种心血管疾病的终末阶段,临床上心衰患者的生活质量极差,可出现呼吸困难、乏力、浮肿等症状,随着疾病的发展,症状会逐渐加重,甚至影响生命。约20%的心衰患者在确诊后1年内死亡,约50%的心衰患者确诊后5年内死亡,致死率与乳腺癌、结肠直肠癌、膀胱癌等常见癌症相当,预后极差。因此,心衰防控关乎民生,应高度重视并加强对心衰的长期管理。

在第二十四届全国介入心脏病学论坛上,健康界有幸采访到了南京医科大学第一附属医院心血管内科李新立教授,对心衰最新的诊疗规范、介入治疗进行了深入浅出的介绍。

健康界:近年来心力衰竭的最新分类和诊断标准有新的变化,请问这些新分类和标准的制订会给心衰的诊断和治疗带来哪些改变?

李新立教授:心力衰竭和房颤是21世纪心血管领域攻克的最后的战场。近年来,在中国心血管健康联盟和心衰中心的带领下,我们国内许多医院都对心力衰竭的诊疗进行了更详细的规范化质控。目前,临床心力衰竭分型是以左心室射血分数为标准,包括射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数保留的心衰(HFpEF),当然左心室射血分数中间值心衰等术语逐渐作为独立的疾病出现,这意味着心衰存在不同的病理生理学机制。

以HFrEF为例,HFrEF主要有4大病因。(1)缺血性心脏病史是HFrEF发生的主要诱因,病人心梗病史,引起心脏结构纤维化,射血分数减低到40以下,导致HFrEF的发生;(2)一些患者有长期高血压病史,血压控制不佳也是射血分数降低的主要原因;(3)更多的心衰患者诱因为扩张性心肌病导致的HFrEF;(4)瓣膜性心脏病也是南方地区患者发生HFrEF的主要病因,许多患者在发现瓣膜性心脏病后并没有进行有效的瓣膜修复手术,病情恶化进展为HFrEF。

射血分数中间值心衰是一个正在探索的领域,相关治疗方法及诊疗规范还在完善。而HFpEF,2020年葛均波院士团队提出可基于病因学将HFpEF分成5大类,分别为血管疾病相关HFpEF、心肌病相关HFpEF、右心和肺动脉疾病相关HFpEF、瓣膜和心律失常相关HFpEF、心脏外疾病相关HFpEF。该分类对于精准选择治疗策略具有一定实际意义。

图1: 心衰5大分类

健康界:请您简单谈谈心衰介入治疗的现状,以及介入治疗相比传统药物治疗和手术治疗的优势。

李新立教授:介入治疗是心血管疾病目前进展较迅速的一个领域。以冠状动脉造影为例,冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的一种常用而且有效的方法,是一种较为安全可靠的有创诊断技术,技术成熟,是诊断和治疗冠心病的“金标准”。

另外,有些患者存在血管畸形,而介入治疗主要是利用血管造影,可以清楚发现血管畸形范围、程度以及供血动脉的情况,临床上可常规使用血管畸形介入治疗开通血管后,继续使用药物治疗。在经过3-6个月的随访观察后,如果射血分数没有恢复,那么就要进行更精确的诊断。

同时,约30%的心衰患者由于左心室传导系统阻滞导致心脏功能失同步。对于合并QRS增宽的25%~30%的严重心衰患者,心脏同步化的治疗(CRT)改善收缩功能并逆转左室重构,两者均为扩张性心肌病(DCM)临床表现的病生理机制。从理论上讲双心室同步起搏+埋藏式除颤器治疗可降低心衰患者的死亡率。

而对于一些结构性心脏病,如瓣膜性心脏病,我国经导管瓣膜治疗技术也已逐渐发展成熟,数量及质量均飞速发展,紧跟国际潮流。但是,经导管二尖瓣反流治疗目前尚未有特别满意的方法,但随着创新型器械不断进入临床,过程虽然曲折,但前景值得期待。随着瓣膜治疗效果的提高,并发症的减少,越来越多的患者会接受经皮瓣膜置换治疗。目前国产化器械已逐步引领技术发展,已成为主流瓣膜相关器械,而且国产化器械的创新越来越多,在某些细分方向更有可能实现弯道超车。

健康界:就您的了解,目前临床上心衰患者的治疗效果怎么样?最近有什么值得关注的新的治疗手段出现吗?

李新立教授:除介入治疗以外,从2019年开始,药物治疗也有了一些新进展。既往指南推荐的心力衰竭标准治疗药物包括β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI/ARB)、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)、和利尿剂等,大大改善了患者预后。近年来,随着血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦、钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂(SGLT2抑制剂)、可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂维利西呱等新型药物的涌现,心衰治疗方案发生了重大改变。

图2: 心衰治疗时代变迁

在PARADIGM-HF临床研究中,沙库巴曲缬沙坦表现出比传统心衰药物更加优越的药性,使得患者肾小球滤过率下降更少。在未接受ACEI/ARB治疗的患者中,应用沙库巴曲缬沙坦也安全有效。PIONEER-HF研究中52.7%的患者和TRANSITION研究中约24%的患者在开始使用沙库巴曲缬沙坦之前,未接受过ACEI/ARB治疗,这表明该药在这些患者中具有相似的疗效和安全性。总而言之,多项研究均提示在急性心衰患者的早期就应该开始使用沙库巴曲缬沙坦药物治疗。

健康界:对于心衰患者,除了治疗以外,后续的管理也非常重要,请问心衰患者应该怎么管理?要注意哪些方面?

李新立教授:目前以心衰为代表的慢病防治与管理工作任重而道远,其中,如何进行管理,尤其是如何规范化、同质化管理是首要问题。原则上,应在患者出院前进行全面评估,制定随访计划;出院后1、3、6及12个月进行随访,超高危患者可考虑增加随访频率。

而制定慢病防治共识,就是为了规范该类疾病的临床诊疗与防控策略,进一步优化疾病的全程管理,最终达到提高患者生存质量、改善预后的目的。


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关键词:
心衰,患者,治疗,瓣膜

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