2021 CSCO指南会丨毕楠教授：注意剂量和时机，看放疗在小细胞肺癌中显实力

肺癌是世界范围内导致肿瘤死亡的主要原因，据统计，2018年有2100万新发肺癌患者，约1800万死亡病例。小细胞肺癌（SCLC）是肺癌中恶性程度最高、预后最差的一种病理类型，其增殖率高，易发生转移。尽管近几年受益于免疫治疗，SCLC预后有所改善，但仍不能满足临床需求。

据悉，肺癌治疗在将近40年的时间里未能取得突破性进展，临床治疗手段只有放化疗。在2021年CSCO指南会上，来自中国医学科学院肿瘤医院的毕楠教授针对SCLC诊疗指南放疗部分进行了详细解读。

局限期SCLC放疗概况

T1-2N0局限期SCLC患者的标准治疗：手术+辅助化疗

相关证据：

①2016年一项回顾性研究分析了2003~2011年美国国家癌症数据库（NCDB）954例T1-2N0M0接受手术或手术+辅助化疗的SCLC患者数据，结果发现手术+辅助化疗较单纯手术显著延长淋巴结阴性SCLC患者生存获益；

②2017年一项回顾性研究分析了2003~2011年NCDB 492例T1-2N0M0接受手术+辅助化疗或局部放化疗的SCLC患者数据，结果发现手术+辅助化疗较同步放化疗显著延长淋巴结阴性SCLC患者生存获益。

术后N+患者：建议加用辅助胸部放疗

术后：

术后N0：术后化疗

术后N1：术后化疗±酌情纵膈放疗

术后N2：术后化疗＋同步或序贯纵隔放疗

辅助放疗：

总剂量50Gy，靶区包括同侧肺门、同侧纵隔和隆突下等局部复发高危区域

T1-2,N0不宜手术者：可推荐SBRT+化疗（2A类证据）

超过T1-2N0患者标准治疗：同步/序贯放化疗

同步放化疗优于序贯放化疗

胸部放疗：应在化疗的第1~2个周期尽早介入

同步化疗方案：推荐使用顺铂/依托泊苷，每周期21~28天

放疗总剂量和分割方案：目前尚未确定最佳的放疗剂量和分割方案，推荐45Gy/1.5Gy，Bid/3周或60~70Gy，1.8~2.9Gy，Qd/6~8周

放疗靶区：原发灶靶区按化疗后残留肿瘤勾画，对于诱导化疗后完全缓解的淋巴结，应该照射淋巴结所在的整个引流区，有明确的纵隔淋巴结转移者，即使同侧肺门未发现肿大淋巴结，靶区也应包括同侧肺门。

局限期的脑预防性放疗

脑预防放疗的剂量建议为25Gy/10F；

开始时机建议完成放化疗治疗后3~4周；

有条件可推荐行海马保护的调强放疗。

其中，

放化疗治疗达PR/CR患者：建议PCI

接受根治性手术和系统化疗的I期SCLC患者：酌情PCI（有争议，因为后期发生的脑转移率较低）

高龄、PS＞2、神经认知受损者：不建议PCI

广泛期SCLC放疗概况

广泛期SCLC前期治疗CR/PR：可考虑行胸部放疗

相关证据：CREST随机对照研究，提示胸部放疗显著降低胸部复发风险

CSCO指南推荐：ES-SCLC患者对一线化疗敏感者，疗效判定CR或PR，且一般状态良好，加用胸部放疗可有所获益，尤其对于胸部有残余病灶和远处转移病灶体积较小者。

放射治疗技术：至少应用3D-CRT，推荐使用更为先进的技术，包括（但不限于）4D-CT和/或PET-CT模拟定位、IMRT/VMAT、IGRT和呼吸运动管理策略。

放疗总剂量和分割：在30Gy/10F到60Gy/30F范围内。

广泛期SCLC前期治疗CR/PR：慎重考虑PCI

有局部症状者：个体化姑息放疗+化疗

伴脑转移：WBRT联合免疫+化疗（更新为1A类证据）

相关证据：Impower 133 安全性数据

放疗策略：

初诊出现脑转移：

无症状脑转移：先系统化疗为主，择期WBRT（30Gy/10F）

有症状脑转移：尽快WBRT（30Gy/10F）

预期生存4个月+：可SRS或者SRT局部巩固治疗残留病灶，或者全脑SIB-IMRT。

PCI后出现脑转移：

首选SRS/SRT，可考虑重复WBRT