价格昂贵，疗效不定，美国为何每年都要批准这么多抗癌药？

近日，美国食品药品监督管理局（FDA）10年来首次召开会议，考虑收回几款药物的加速审批（Accelerated Approval，AA）。这几款药物均通过了初步研究，但在后续的研究和应用中未能改善患者病情，或延长预期寿命。这个消息一经公布，便引发了大量关注。

事实上，美国每年都会快速批准抗癌药物的数十种新用途，依据就是经初步判断，其能够缓解肿瘤扩散，甚至缩小肿瘤。

但是，这些通过初步判断的药物中，有多少真正能够改善患者的病情，延长预期寿命？问题看似简单，却是美国医学界最具争议的话题之一。

宾夕法尼亚大学（University of Pennsylvania）癌症专家兼生物伦理学家伊齐基尔·伊曼纽尔（Ezekiel Emanuel）表示：“医生和患者正在使用这些药物，承受它们的危害，却不确定它们是否真的有效。我们不应该永远处于这种‘不确定’的状态中。”

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FDA需加强后续监督和修正

FDA表示，设立加速审批程序这条捷径，是为了拓宽重症患者的用药选择。1992年，艾滋病患者和活动家不满于相关药物缓慢的研发进度，提出抗议。作为回应，国会赋予FDA权利，允许后者根据初步研究数据，快速通过药物审批。该项目为许多药物提供了速度更快，价格更低廉的上市途径，在业内大受欢迎。

按照最初的设想，AA途径就像一份合约：如果后续研究证明，这些药物并不能延长患者预期寿命，也无法改善病情，审批就会被撤销。

这本该是个多方共赢的举措，但由于FDA在审批过后，没有加强监督和修正，导致市场上出现了许多价格昂贵，但疗效不定的抗癌药物。并且，自AA途径设立至今，撤销的情况也极少发生。在155个加速审批的抗癌药物中，只有10款药物被撤销，且几乎都是药企主动要求。历史上，FDA仅动用过一次权利，那就是在2011年。那一次，所花时间之长，过程之艰辛，令其至今都感到沉重。

被撤销的药品叫做阿瓦斯丁（Avastin），是罗氏的畅销药物。初步研究表明，该药联合标准药物紫杉醇的化疗能减缓乳腺肿瘤的扩散，长达5个月以上。因此在2008年，它获得了FDA的加速审批，可用于治疗晚期乳腺癌。

但在后续研究中，减缓肿瘤扩散的时间不但从5个月以上缩减至不到3个月，且患者的预期寿命并没有延长。同时，使用阿瓦斯丁的患者还出现了高血压、血栓等副作用。最终，FDA花了一年多时间，撤销了其用于治疗乳腺癌的批准。

有责任阻止无效药物进入市场

据美国数据公司IQVIA（艾昆纬）的数据，美国平均每人在处方药上的花费为世界第一。自2013年以来，该国在抗癌药物上的支出增长了一倍多，现在已超过600亿美元/年（约合3882.6亿元人民币/年），在新药上的支出通常为9万-30万美元/年（约合58.2-194.1万元人民币/年）。药价的增长速度远远超过了延长预期寿命的速度。

图1：

图片来源：《市场上抗癌药物的价格增长趋势研究》Pricing in the Market for Anticancer Drugs，来自《经济展望杂志》（Journal of Economic Perspectives）

《经济展望杂志》发表了一项研究，结果显示，与现有药物相比，新药和预期寿命增加并没有绝对的关联。图1显示了在2013年，治疗期费用和预期寿命增长的关系。如图所示，每增加1年的预期寿命，治疗费用上涨120%。若换算成美元，即每增加1年的寿命，需要花费7.5万美元（约合人民币48.5万元）。

图2：

图片来源：《市场上抗癌药物的价格增长趋势研究》，来自《经济展望杂志》

图2显示了每款药物获得批准的时间和每增加1年预期寿命所需费用的关系，显然也呈上升趋势。研究表明，受利益和通货膨胀的影响，市面上的药价每年上涨8500美元（约合人民币5.5万元）。换句话说，在1995年，为增加1年的预期寿命，患者及其保险公司需支付5.41万美元（约合人民币35万元）；10年后，同样是1年的预期寿命，他们需要支付13.91万美元（约合人民币90万元）；到了2013年，需要支付20.7万美元（约合人民币133.9万元）。

对于美国时隔10年，再次召开的药物审查会议，旧金山加州大学（University of California）癌症专家、FDA长期评论员维奈·普拉萨德（Vinay Prasad）表示：“终于，我们迎来了全民公投，或者说一个小法庭。在这里，我们可以问出这个问题‘我花了这么多钱，病情真的改善了吗？’对于通过AA途径并进入市场的大多数药物而言，这个答案是否定的。”

研究人员表示，虽然FDA无法干预药品价格，但它有责任阻止无效药物进入市场。

需降低相似用途药物的重合率

这次会议接受审查的药物包括默沙东的帕博利珠单抗（Keytruda），罗氏的阿替利珠单抗（Tecentriq）和百时美施贵宝的纳武单抗（Opdivo）。这三款药物都属于最近兴起的“癌症免疫疗法”（immunotherapies），能够帮助身体防御系统识别和攻击癌症。面对皮肤癌和肺癌患者，它们能够延长预期寿命，还可以改善其他病症，因此轰动一时。但同时，它们还获得了数十项其他适应证的审批，包括此次会议重点关注的膀胱癌、喉癌和肝癌。

FDA将听取药企的陈述，同时寻求癌症专家小组的意见，最终决定是否撤销上述药物的部分用途。有迹象表明，FDA可能会采取较为强硬的做法。

值得注意的是，即便将这些药物的6种用途全部撤销，它们还是能够留在市场中，因为它们被批准用于许多其他适应证。因此，撤销批准可能不会给患者带来太大改变。

从根本上讲，加速审批的对象是那些能够填补“未满足的需求”的药物。但如今，大约1/3的抗癌药物都通过加速审批进入市场，其中许多药物的用途都出现了重叠。

克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic）希尔帕·古普塔（Shilpa Gupta）指出，从2016年到2017年，FDA共批准了5款用于膀胱癌的免疫疗法药物，其中2款目前正在审查中。

“我们真的需要全部5款药物吗？”她问道。

面对质疑，FDA在2018年的研究中得出了一个结论——AA途径是成功的。他们指出，在经过快速审批的药物中，55%都在后续研究中得到证明，确实是有效的。

但是，哈佛大学的研究人员深入调查FDA这一说法后，发现在后续研究中得到证实，可延长预期寿命的抗癌药物仅20%。对某些癌症而言，延缓肿瘤生长或缩小肿瘤确实对患者有益。但对其他许多癌症而言，其和延长预期寿命并没有相关性。

伊曼纽尔表示：“死于较小的肿瘤，而不是较大的，这并不能安慰患者，因为最终他们的结局还是死亡。”

参考资料：

1. AP News：FDA to scrutinize unproven cancer drugs after 10-year gap

2. AP News：Hearing may be end of road for breast cancer drug

3. Journal of Economic Perspectives：Pricing in the Market for Anticancer Drugs†