高血压治疗，血压应越低越好？4月份心血管研究与你息息相关！

2020年国家心血管病中心发布的《中国心血管病健康和疾病报告2019》数据显示，中国心血管病现患人数3.30亿，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，可以说是“谈之色变”的疾病。许多年轻人觉得心血管疾病是老年人才会得的病，但《报告》显示，中国年轻人的心血管发病率正在逐步上升，而老年群体更是心血管疾病的高发人群。因此，中国心血管病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，心血管疾病防治刻不容缓。

图1: 我国城乡居民主要死亡原因变化（数据来源：《中国心血管病健康和疾病报告2019》）

心血管病具有高致死率和高致残率的特点，严重危害人类健康。2021年4月，Hypertension、JACC、JAHA等在内的国际期刊发布了不少最新的心血管疾病相关研究文章，内容囊括了心脑血管危险因素、新型抗凝药物等，还发布了许多指南共识。今天，小编就将4月份重要研究进行汇总，让你15分钟了解国际各大期刊的重大研究，赶快收好这份福利吧！

Hypertension：高血压治疗，血压应越低越好

既往的观察型研究无法探索CVD与血压之间是否存在非线性影响，即部分患者可能存在一些遗传变异而导致的CVD，而与血压本身的阈值无关。这也是许多学者反驳“血压与众多心血管事件存在‘J’型现象”的观点之一，观察型研究无法排出先天性的基因突变这一现象。同时，当高血压患者将SBP控制在120-130mmHg时，临床医生一般不建议患者继续进行降压治疗。然而，血压与CVD之间究竟是“J”型曲线或是线性关联？这一问题，或许可以使用孟德尔随机化（MR）分析回答。2021年4月5日，来自英国的学者使用UK Biobank数据库中255714欧洲人的数据，通过非线性及线性MR分析纳入所有受试者的基因表达水平，对全基因组的关联分析，探讨血压与CVD之间是否存在非线性关系（包括J型曲线关系）^[1]。

图2: Relationship Between Blood Pressure and Incident Cardiovascular Disease

该研究选择了253个遗传变异来代表基因表达水平对SBP及DBP的影响，同时也考虑到部分患者可能出现突发性冠状动脉疾病、卒中等突发事件，目前，尚无证据探索遗传突变对SBP和DBP与心血管预后之间的非线性关联。该研究发现，从无偏倚遗传信息出发，SBP每升高10 mm Hg，发生CVD的风险就会增加49％（HR，1.49 [95％CI，1.38-1.61]），对冠状动脉疾病的评估也相似（HR，.50 [95％CI，1.38-1.63]和中风（HR，1.44 [95％CI，1.22-1.70]），男性和女性的结果相似。

总之，这一项MR分析为“血压与CVD之间呈线性关系”这一观点提供了证据，证明即使对没有高血压的人群，进行降低血压的公共卫生干预措施，也将在CVD的一级预防中具有相当大的益处。

【原文链接】https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33813844/

Hypertension：降压药的不同选择，将会改变HIV感染者心脏病发病率

2021年4月5日，发表在Hypertension杂志上的一项最新研究发现，当HIV感染患者发生高血压时，其第一次治疗选择的药物类型可能会影响他们患心脏病、中风和心力衰竭的风险^[2]。

图3: Antihypertensive Class and Cardiovascular Outcomes in Patients With HIV and Hypertension

研究人员查阅了8041名感染艾滋病毒的退伍军人（平均年龄53岁，97%为男性）的数据，他们在2000年至2018年期间先后患上高血压，其中6516人从未被诊断出心脏或血管疾病。在基线状态时，8041例患者中有74%的人接受了抗病毒药物治疗， 82%接受单一抗高血压药物治疗。其中，1025例(13%)使用β-受体阻滞剂，848例(11%)使用钙通道阻滞剂，1905例(24%)使用ACEi/ARBs，1865例(23%)使用利尿剂。基于不同类型的降压药，该研究比较了受试者在接下来6.5年中，心脏病(心脏病发作、心脏相关的胸痛，或需要通过手术打开狭窄的动脉向心脏供血)、中风或心力衰竭的发生情况。

研究发现，13%患者的第一次使用的高血压治疗药物是β-受体阻滞剂，24%患者为血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂(ACEi/ARBs)。同时，噻嗪类或类似利尿剂的降压药物占23%，钙通道阻滞剂(CCBs)占11%。在平均6.5年的随访期间，25%的患者出现了CVD。在研究开始时，无CVD病史的患者较服用ACEi/ARBs（最常用的高血压药物）的患者相比，服用β-受体阻滞剂的患者首次患心脏病、心力衰竭或中风的风险要高出90%，且无论血压是否得到控制，风险增加都确实存在。噻嗪类利尿剂和CCBs没有增加风险。

因此，该研究认为，HIV感染者在诊断出高血压后，第一次治疗中使用ACEi/ARBs，可能会通过某种作用机制产生更佳的心血管健康益处。

【原文链接】https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33813847/

JACC：STEMI患者12小时时间窗后急诊PCI仍可获益

急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可有效改善ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的左心功能、减少心源性死亡的发生率，并显著降低总体死亡率，但目前仍有约10%-12%的STEMI患者不能在时间窗内接受急诊PCI。对于超过时间窗的患者是否应接受急诊PCI治疗，以及能否从急诊PCI中获益，一直具有较大的争议。

2021年4月20日，发表于美国心脏病学会杂志（JACC）的一项韩国大型注册研究关注了PCI时代延迟就诊的STEMI患者的真实世界数据，韩国急性心肌梗死注册研究（KAMIR-NIH）旨在关注真实世界中STEMI患者的治疗实践和结果^{[3, 4]}。

图4: Long-Term Outcomes of Patients With Late Presentation of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

该研究连续入选了韩国20所三级医院在2011年11月至2015年12月间的13707例急性心梗患者，其中6366例在症状出现后48 h内确诊为STEMI。在排除了曾接受溶栓治疗、症状出现到就诊时间（S2DT）>48h或在6个月时失随访患者后，共纳入了5826例STEMI患者，并分为早期就诊的STEMI患者（S2DT<12 h，5202例）和延迟就诊的STEMI患者（S2DT 12~48 h，624例）。PCI术前及术后治疗均严格按照现行指南进行。主要研究终点是180天和3年内的全因死亡率，次要终点是180天和3年内的住院死亡率、主要不良心脑血管事件（MACCE，包括全因死亡率、非致命性心肌梗死、PCI或冠状动脉旁路移植术后冠状动脉血运重建和非致命性卒中的复合结局）及单一事件发生率。

而住院期间、180天和3年内，分别有5.6%（324/5826）、7.2%（422/5826）和11.2%（654/5826）的患者死亡。延迟就诊的STEMI患者临床结局明显差于早期STEMI患者（住院死亡率：8.0% vs 5.3%，180天死亡率：10.7% vs 6.8%，3年死亡率为16.2% vs 10.6%），这一差异主要体现在心脏性死亡。

【原文链接】https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.02.041

EP Europace：2021年新型抗凝药物治疗房颤的实用指南重磅发布

面临临床上不同的情况，如何用好新型抗凝药物？

2021年4月25日，欧洲心律协会（EHRA）在线发布了2021年新型抗凝药物治疗房颤的实用指南，针对16种临床状况给予了简单、实用的应用建议^[5]。

图5: 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation

指南指出，亚洲患者中风和出血的风险都较高。亚洲人应用华法林预防缺血性中风的有效性较低，脑出血的风险较高。而新型抗凝药物是亚洲人抗凝治疗的首选方案。新型抗凝药物包括利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等。

【原文链接】https://doi.org/10.1093/europace/euab065

JACC：心梗康复者每周工作超过55小时，冠心病复发风险升高67%

2021年4月6日，来自加拿大拉瓦尔大学和魁北克大学的研究者发现，与正常工作时长（每周35-40小时）相比，每周工作≥55小时，心梗新发患者复发冠心病（CHD）的风险增加67%[6, 7]。

图6: Long Working Hours and Risk of Recurrent Coronary Events

研究人员在30家医院募集了1191名研究对象，纳入标准如下：（1）发生过1次急性心梗；（2）年龄小于60岁；（3）发生心梗前12个月内从事有收入的工作；（4）发生心梗后的18个月内计划复工，且每周至少工作10小时。

该研究表明超时工作对心梗患者的心脏健康非常不利，CHD复发风险显著升高，如果工作压力还很大，复发风险会进一步升高。在文章的讨论部分，作者认为超时工作与CHD复发风险之间的关联可能与以下因素有关。一是工作时间过长，暴露于有害压力因素的时间也可能随之变长；二是这类人群的吸烟、饮酒率及高血压、糖尿病发生率往往更高，更少运动；此外，其他诸如睡眠障碍、房颤等因素也可能在中间起作用。

【原文链接】https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.02.012

参考资料：

1. Malik, R., et al., Relationship Between Blood Pressure and Incident Cardiovascular Disease. Hypertension. 0(0): p. HYPERTENSIONAHA.120.16534.

2. Rethy, L.B., et al., Antihypertensive Class and Cardiovascular Outcomes in Patients With HIV and Hypertension. Hypertension. 0(0): p. HYPERTENSIONAHA.120.16263.

3. Cho, K.H., et al., Long-Term Outcomes of Patients With Late Presentation of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol, 2021. 77(15): p. 1859-1870.

4. 张景瑞, 进展｜STEMI患者12小时时间窗后急诊PCI仍可获益. 心在线, 2021.

5. Steffel, J., et al., 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace, 2021.

6. Trudel, X., et al., Long Working Hours and Risk of Recurrent Coronary Events. J Am Coll Cardiol, 2021. 77(13): p. 1616-1625.

7. 奇点糕, JACC：心梗康复后，千万别再996！科学家发现，心梗康复者每周工作超过55小时，冠心病复发风险升高67%丨临床大发现. 奇点网, 2021.