2021年北京市医保工作划重点：DRG全病组来了！ 还要实际付费！

日前，北京市医保局印发《2021年北京市医疗保障重点工作》，对今年北京的各项医疗保障工作进行部署。

《2021年北京市医疗保障重点工作》全文如下：

2021年北京市医疗保障重点工作

2021年，首都医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会以及中央经济工作会议、全国医疗保障工作会议和市委十二届十五次、十六次全会精神，在市委市政府和国家医保局坚强领导下，坚持以人民为中心的发展思想，坚持稳中求进工作总基调，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，持续深化改革，狠抓精细化管理，积极探索构建首都医保新发展格局的有效路径，不断将全面从严治党引向深入，更加奋发有为地推动医疗保障高质量发展，确保“十四五”开好局、起好步，以优异成绩庆祝中国共产党成立100周年。

一、深化改革，构建医疗保障高质量发展新格局

（一）出台深化医疗保障制度改革方案。深入贯彻党中央国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，出台深化医疗保障制度改革方案，确保医疗保障制度改革任务在首都落地生效，为首都医保事业高质量发展打下坚实基础。

（二）继续做好医疗服务价格项目规范工作。科学平衡医院、医保、患者三方承受能力，利用好信息反馈渠道，继续做好后续1800项医疗服务价格项目规范及动态调整工作；不断完善调整规则，推动建立规范化、常态化的医疗服务价格动态调整机制。

（三）持续完善医药阳光采购。平稳实施国家组织和区域联盟药品、医用耗材带量采购工作，推动集中带量采购常态化制度化开展。建立不同类别、分类施策的采购模式，构建医药阳光采购“国家—区域联盟—本市”三级采购体系。继续扩大高值医用耗材挂网采购范围。落实国家药品价格管理办法及医药价格和招采信用评价制度。

（四）完善医保目录动态管理改革。动态跟进国家基本医保药品目录调整落地实施。积极稳妥推进第二批非国家医保药品目录品种调整与1800项医疗服务价格项目规范工作，同步确定纳入医保支付范围的项目及耗材。深入实施国家创新驱动发展战略，按照“两同步，动态调”的原则，将符合规定的创新医疗器械及时纳入基本医疗保险诊疗目录。

（五）稳妥推进长期护理保险扩大试点工作。统筹推进石景山区全域全要素、全流程的长期护理保险试点，探索完善长期护理保险制度政策体系、标准体系、服务体系和管理运行机制，为全市推广形成可复制、可推广、可持续的经验。

（六）实行个人账户资金定向使用。改进现行个人账户管理方式，研究制定个人账户资金定向使用办法，规范资金使用范围，提高使用效率。同步研究调整本市职工医保门诊政策，进一步减轻个人负担。

（七）落实好国家待遇清单制度。按照国家待遇保障清单制度规定，加强基本医保主体保障功能，梳理本市医保待遇制度和政策，严格执行医保基本政策、基金支付范围和标准，促进公平统一，确保基金运行安全和医保制度可持续。

二、狠抓管理，打造可持续现代化的医保治理模式

（八）构建全市统一的医保管理工作体系。依托职能优化领导小组工作机制，参考本市医保政策评价调研分析结果，结合市区工作实际，针对医保制度存在的短板与不足制定有效的解决方案，构建全市统一的医保管理体系，做好市区医保部门职能衔接，进一步优化改善首都医疗保障工作。

（九）持续推进法治医保建设。积极稳妥开展本市医保基金监管立法，修订完善重大执法决定法制审核等行政执法三项制度，制定行政处罚听证办法。严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。做好重大行政决策风险评估和行政规范性文件合法性审核。研究制定医保领域“八五”普法规划，分级分类组织《医疗保障基金使用监督管理条例》的培训、宣传和贯彻落实工作。

（十）加快推进建立长短结合、标本兼治的基金监管体制机制。落实医保基金监管制度体系改革，研究制定本市实施意见。在医疗保障领域加强和规范事中事后监管工作。编制“双随机、一公开”实施方案，将“双随机、一公开”作为医保基金监管的基本手段和方式。完善医保基金社会监督员管理办法，畅通群众举报渠道，强化部门联动，构建协同监管格局。保持高压态势持续打击欺诈骗保行为，聚焦假病人、假病情、假票据等“三假”加强日常监管和专项治理，对定点医药机构开展全覆盖现场检查。继续推进经办机构专项治理，组织开展对部分区医保经办机构专项审计，加强内部监管，提升管理效能。联合卫健、市场、公安等部门上下半年各开展一次联合执法行动。