个人账户可报销全家 行业内该如何看待医保门诊共济？

日前，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，通过将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

《意见》给了地方很大的自主权

文件提出“坚持因地制宜，在整体设计基础上，鼓励地方从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径”及“同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平”。

笔者认为，建立健全职工基本医保门诊共济保障，文件给出顶层设计，但实施中给予地方很大裁量权。

完善居民基本医保门诊统筹，目前看没有顶层设计，需要地方同步探索。居民基本医保、职工基本医保这两项制度相比较，居民基本医保门诊统筹欠缺“筹资与待遇调整”的筹资增量，恐怕现阶段更要依赖“腾笼换鸟”来解决，比如通过药耗集采、支付标准等调控成本，通过分级诊疗、家庭医生等提高可及。

其实，两项制度虽然独立建账，但客观是“相通”的，比如在当地使用从相同的医疗供方购买服务。伴随职工基本医保门诊共济保障，从待遇设计的决策开始，必然在病种、费用保障上提质增效，这是待遇与支付的医保内联动，也是医防协同。

门诊治疗控费，挑战与机遇同在

文件提出“根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理”。

在笔者看来，这有利于在门诊、住院的供需行为选择上，一边形成分化，一边进行重点监控。而比监控更高效、管用的做法是开启支付逻辑的引导，将“结余留用”政策红利给到门诊方面、医院经营。

上述改革方针，使医保支付范围的限定条件发生一些合理改变，可以认为，是待遇政策调整使医保支付更接近现实需求满足，更贴合成本效益产出，更切实防止因病致贫。从参保职工群众的切身感受来看，医保共付将更加实在、可及、好用。

门诊共济保障的筹资增量包括但不限于从个人账户重新划转过来的部分，本文件对个人账户做出的一系列调整只是微观措施。在更宏观地预期上，文件也提出要“不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡”，目前做“病种保障”是精细化，未来做“费用保障”必然要做成一个体系。

节约经营成本，探索医保、药店“双赢”

文件提出“将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围”。

吹风会官方解读时提到，截至2020年底，全国定点医疗药店大概39万家，个人账户每年用于定点药店的药品费用支出大概在2千亿元以上。这些表述体现出医保对医疗、医药新业态、新动能的发展支持。

从筹资空间、待遇期望值看，门诊待遇保障的运行效率没有退路，必须做到更好，甚至没有最好。医保改革在推行门诊共济保障时，务必重视“轻装上阵”，不给医疗卫生机构增添过重的经营成本负担。

定点零售药店属于外部协作资源，市场化程度非常高。因为已经有了明确的协议原则和更完善的监管措施，所以进一步扩大定点药店数量于医保、于药店都会利大于弊的。

若站在医药分开的角度畅想，未来门诊共济保障总费用支出的“一半”都流向院外药店生态。改革前，住院率居高不下是医保制度运行痛点，改革后，门诊费用控制也要重新开个好头。

门诊支付方式改革、药品招采以及患者权益意识，将是三板斧。正如文件所提到的：对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

个人账户的“钱”是什么钱、购买力如何？

吹风会官方解读提到“怎么看个人账户。第一个概念，个人账户通过改革以后，个人积累仍然归个人所有，权益没变。通过20多年的改革，个人账户累计结余1万亿，这些钱仍然是个人权益，只是更加被“活”用，使用范围更宽了，这是第一个概念。

吹风会并没有回避参保职工群众的主要疑虑，即“我账户的钱会变少吗”？个人账户累计结余的用途文件已经限定清楚，就是紧紧围绕医保支付范围，排除购买商业健康保险、体检等不规范、越界的用途。

从数据可以看到，2019年全国各级各类医疗机构的收入大概是3.7万亿元，同期医疗保险基金总收入2.4万亿元，就是说现阶段医疗保险基金保障水平离老百姓的需求还有差距，保障不平衡、不充分的问题还存在，现阶段还是致力于进一步提高保障质量，稳步提升保障水平，换句话说，医疗保险基金现阶段还没有能力和空间去支付非医疗费用的支出，这是一个大前提。

从维护参保职工群众健康和经济方面的根本利益出发，解读中进一步阐述三个概念：

一是共济保障不是个人收入。如果说我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，虽然分配结果很清楚，但这没有共济保障作用。每个人去缴费参保购买医疗服务的时候，这就形成了保险。保险共济机制就是用大数法则化解社会群体的风险。

二是代际转移。年轻的时候生病较少医保账户使用也较少，而随着年龄的增长，医保账户的使用频率和消费额度增加。单靠个人积累账户余额是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。

三是基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去跟医疗机构进行博弈，跟药企博弈，而且利用保险基金的有效管理，所以制度效应、服务绩效以及管理绩效同步提升在共济保障里面。可以预见，战略购买、支付改革的推进将更加全面、深刻。

门诊共济为深化医改增强实力和战略定力

吹风会官方解读提到“要把有限的钱用在刀刃上，用在提高保障水平上，用在实实在在改善老百姓获得感上，不能‘撒胡椒面’，不属于基本保障范围的，现阶段还不能保”。

门诊共济保障，目前一般是采取细分病种保障，有精准施策。但是，因为门诊比住院更偏向基本层面，确实容易出现“福利化”的认知错觉，甚至行为错误。

跳出门诊共济保障的诸多优点，我们还应清醒认识到，无论门诊还是住院保障，归根结底在效率、公平，首当其冲在支付、服务。职工医保不能保“歪”了，使居民医保发展改革受累。门诊保障不能保“歪”了，使住院支付方式改革有漏洞。基本医保制度广覆盖，只能保障基本，基本的概念还将演变。

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