个人账户可报销全家 行业内该如何看待医保门诊共济？

日前，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，通过将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

《意见》给了地方很大的自主权

文件提出“坚持因地制宜，在整体设计基础上，鼓励地方从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径”及“同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平”。

笔者认为，建立健全职工基本医保门诊共济保障，文件给出顶层设计，但实施中给予地方很大裁量权。

完善居民基本医保门诊统筹，目前看没有顶层设计，需要地方同步探索。居民基本医保、职工基本医保这两项制度相比较，居民基本医保门诊统筹欠缺“筹资与待遇调整”的筹资增量，恐怕现阶段更要依赖“腾笼换鸟”来解决，比如通过药耗集采、支付标准等调控成本，通过分级诊疗、家庭医生等提高可及。

其实，两项制度虽然独立建账，但客观是“相通”的，比如在当地使用从相同的医疗供方购买服务。伴随职工基本医保门诊共济保障，从待遇设计的决策开始，必然在病种、费用保障上提质增效，这是待遇与支付的医保内联动，也是医防协同。

门诊治疗控费，挑战与机遇同在

文件提出“根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理”。

在笔者看来，这有利于在门诊、住院的供需行为选择上，一边形成分化，一边进行重点监控。而比监控更高效、管用的做法是开启支付逻辑的引导，将“结余留用”政策红利给到门诊方面、医院经营。

上述改革方针，使医保支付范围的限定条件发生一些合理改变，可以认为，是待遇政策调整使医保支付更接近现实需求满足，更贴合成本效益产出，更切实防止因病致贫。从参保职工群众的切身感受来看，医保共付将更加实在、可及、好用。

门诊共济保障的筹资增量包括但不限于从个人账户重新划转过来的部分，本文件对个人账户做出的一系列调整只是微观措施。在更宏观地预期上，文件也提出要“不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡”，目前做“病种保障”是精细化，未来做“费用保障”必然要做成一个体系。

节约经营成本，探索医保、药店“双赢”

文件提出“将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围”。

吹风会官方解读时提到，截至2020年底，全国定点医疗药店大概39万家，个人账户每年用于定点药店的药品费用支出大概在2千亿元以上。这些表述体现出医保对医疗、医药新业态、新动能的发展支持。

从筹资空间、待遇期望值看，门诊待遇保障的运行效率没有退路，必须做到更好，甚至没有最好。医保改革在推行门诊共济保障时，务必重视“轻装上阵”，不给医疗卫生机构增添过重的经营成本负担。

定点零售药店属于外部协作资源，市场化程度非常高。因为已经有了明确的协议原则和更完善的监管措施，所以进一步扩大定点药店数量于医保、于药店都会利大于弊的。