喊了多年的医保省级统筹，到底什么时候能实现？

经过多年努力，我国已经建立了覆盖全民的基本医疗保障制度，居民参保率稳定在95%以上。然而，统筹层次低仍是该制度在执行层面上存在的一个重大问题。

为进一步提升医保效率与公平性，提高全体国民获得感，提高医保统筹层次成为各部门的共识，也是当前基本医保制度改革的重要内容之一。

2009年以来，中央频频发文要实现市级统筹，探索实行省级统筹。到2021年，李克强总理在《政府工作报告》中，更是首次提出了“推动基本医保省级统筹”的表述。

那么，为何要提升医保统筹层次？提升医保统筹层次的难点在哪里？目前的改革进展到了哪一步？健康界为您深度解读。

政策力度不断加大

基本医保制度建立之初，出于制度推广和管理水平的考虑，实行属地管理原则，并将统筹层次设定为县级，即医疗保险的缴费比例、待遇计发、基金管理、基金调剂、经办管理服务等方面，以县级为单位，实行统一管理。

近3000个县级行政单位带来了上千个彼此封闭运行的医保统筹单位，由此带来了三大弊端：一是有限的基金池无法体现“大数法则”，降低了抗风险能力，社会福利无法最大化；二是医保经办管理机构不统一，一家医院往往需与不同医保经办机构签订多个协议，分别结算，增加了管理成本；三是在“基层首诊、逐级转诊”的就医流程下，低统筹层次造成一些居民治疗过程中多级转诊，就医流程复杂，限制了劳动力跨地区自由流动。

“归根到底，低统筹层次的医保基金以县为单位割裂了人群，各地区经济发展不平衡带来缴费政策不一，待遇水平也有较大差别，医保基金社会互济性弱、公平性差。”北京市海淀区医疗保障事务管理中心一名工作人员对健康界表示。

此前，南京市人社部一项调查显示，县级统筹期间，城镇职工医保政策在各县之间存在9处差异，而城乡居民医保和新农合政策在各县之间的差别多达32处。

由此，提升医保基金统筹水平，成为促进各地医保制度均衡发展、充分发挥医保互助共济优势的必由之路，也成为医保制度改革的重要内容之一。“统筹层次提升之后，区域内医保基金的体量增大，拥有更强大的战略购买能力，对药品、（高值）医用耗材、生物制品等产品，以及医疗服务的议价能力、监管能力都将进一步提高。”上述工作人员说。

实际上，早在2009年，国家在新医改相关文件中就要求各地加快推进提高基本医保统筹层次工作；2011年颁布的社会保险法及相关政策文件明确提出“市级统筹”的目标，并要求逐步实行省级统筹；随后，人力资源与社会保障事业十二五、十三五、十四五规划等多个中央文件均提出积极探索推进医保省级统筹。

国家医保局成立后，其在2019年会同财政部发布通知，要求做实居民医保地市级统筹，同时鼓励有条件的地方探索推进省级统筹，研究建立基金区域调剂平衡机制，增强基金共济能力。而2021年李克强总理在《政府工作报告》中，首次出现的“推动基本医保省级统筹”表述。

可以看出，从“市级统筹”到“省级统筹”，从“实行市级统筹”到“做实市级统筹”，从“探索省级统筹”到“推动省级统筹”，国家推动省级统筹的决心与力度不断加大。

推进面临现实难题

然而，在现实推进中，实际进程往往滞后于上述文件的要求。目前，全国只有北京、上海、天津、重庆、宁夏、海南、西藏、广东8个地方实现了省级统筹；多数地方虽然推行了市级统筹，但离医保局“做实”的要求仍有距离，统筹层次低、各地政策差异较大的问题仍然存在。

政策落实如此缓慢的重要原因在于，医保统筹层次的提升存在许多现实难题。

首先，由于医保筹资和待遇政策的设定与当地经济社会发展水平、人口年龄结构、医疗服务能力和疾病谱等方面密切相关，如果一个区域内经济、社会发展差距过大，便不利于统筹水平的提高。

例如，从县级向市或省提升统筹层次，有助于增强区域内医保基金的共济和保障能力，实现区域总体公平和效率。但是对于将本地利益放在首位的县级单位来说，这可能是一个与之冲突的目标。

具体来说，那些经济社会较发达的富裕地区，有能力有意愿为本地民生释放更多福利，提升统筹层次意味着失去增加筹资补偿的灵活性，因此会对此有抵触；而对于发展较落后的县来说，本地居民的收入水平低、对医疗服务使用有限，统一管理后可能由于富裕地区医疗使用率高而导致本地投入医保筹资的钱外流到富裕地区，产生“穷帮富”风险。

其次，医保统筹水平提升涉及医保筹资政策，而这不仅会影响医保基金池的存量，甚至会影响地区经济发展。

例如，苏州市经济发展很大程度上依赖外商投资，部分县市利用较低的医保缴费单位费率招商引资，逐步成为外商投资的重点地区。医保市级统筹后，势必会提高医保缴费单位费率，政策福利的消失，一方面会削弱对外商的投资吸引力，另一方面可能导致企业因医保缴费负担过重而选择搬迁，对地区经济发展产生负面影响。

最后，基金管理层次的提高，意味着责任更加集中，可能提升县级医保经办机构监管上的道德风险，导致医药费用上涨、医保基金征收减少、支出增加等风险。