CCIF2021丨傅向华教授:全程系统救护,心肌梗死的制胜法宝在于“早“

2021
04/30

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熊粤蛟 黄美清 / 健康界
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在2021年第二十四届全国介入心脏病学论坛上,河北医科大学第二医院心血管内科傅向华教授对心肌梗死救治的相关策略进行了系统阐述。

近年来,我国患有心血管疾病的人群逐年上升,根据《中国心血管病健康和疾病报告2019》,我国现有患心血管疾病的人数约3.3亿,心血管疾病已经成为我国城乡居民的第一大死亡原因,其中尤以急性心肌梗死最为严重。

急性心肌梗死是一种因冠脉内急性血栓形成而引起的心肌缺血性坏死,虽然斑块破裂是血栓形成的常见基础原因,但需要注意的是,不管有无斑块破裂、是否严重狭窄均可因冠脉血栓及其它原因导致的持续性心肌缺血而发生急性ST段抬高型心肌梗死。ST段抬高心梗具有发病急、进展迅速、病情严重、致死致残率高等特点,因此,如何对ST段抬高心肌梗死的患者进行有效救治,一直都是临床医生关注的重要课题。

在2021年第二十四届全国介入心脏病学论坛上,健康界有幸采访到了河北医科大学第二医院心血管内科傅向华教授,作为河北医科大学第二医院心内科的首席专家和学科带头人,傅向华教授对心肌梗死救治的相关策略进行系统阐述。

健康界:请问心肌梗死常见的诱因有哪些?在基层如何进行有效的救治?

傅向华教授:ST段抬高心肌梗死的本质是多由冠脉内急性血栓阻塞冠脉血流引起的急性缺血性坏死,因此,治疗的关键在于迅速阻断血栓发生发展、迅速溶解或开通血栓。由于ST段抬高心肌梗死的治疗靶目标不仅要解决堵塞大血管的阻塞,还要保护改善微循环得到血流灌注,落实到全程的、有效的血流恢复。因此,ST段抬高心肌梗死的早期抗凝溶栓非常关键,尽早开通血管或者尽早进行有效的冠状动脉介入手术(PCI)治疗,恢复有效心肌血流,挽救心肌是治疗的重要理念。无论如何,从病人的血管被堵住到开放的时间一定要短,务必要缩短总心肌缺血时间。

健康界:临床上急性心肌梗死再灌注治疗有哪些策略?治疗效果如何?

傅向华教授:心肌梗死最基本的救治要点是要缩短总心肌缺血时间。患者出现心肌梗死之后,一定要尽早求救,拨打120叫救护车,这样才能得到最有效的救治。

早期我们可以给予患者肝素-溶栓治疗,这种治疗方法是一种本质性的治疗,可以快速开通血管,而且是从上到下、大小血管一起开通。

另外一种手段就是介入治疗,使用物理的支架或者球囊开通血管。但是介入的操作比较复杂,需要配备专业的设备,所以基层医院开展有困难,如果转移到中心医院,所需的总的救治时间比较长,不如先使用肝素-溶栓治疗。

对于早期的救治而言,肝素-溶栓治疗是有优势的,因为它早、快、易、廉,容易进行,而且它对于血管的再通是一步到位的,而介入的球囊或是支架会对血栓和斑块有物理的挤压效应,在恢复血流的同时不可避免地会带来一些渣滓,因此对血栓负荷高的患者不适合马上去挤压血栓或者斑块。

PCI的优势则在于它可以完全做到血管的全面再通,降低后续血管发生闭塞的机率,持续恢复有效的血流灌注,在这一点上,单纯溶栓是不如PCI的。

所以挽救心肌我们可以分两步走,首先保证心肌的存活,使用肝素-溶栓治疗打通血管,抢占救治时间。肝素-溶栓治疗后2~24小时内再进行血管造影,造影如果发现血管没有狭窄,是可以不放置支架的,但是如果有严重的狭窄,那么就需要放置支架。这样的话便可以将早期肝素-溶栓治疗和PCI治疗的优势结合起来,让患者取得最大获益。

健康界:请您简单谈谈急性ST段抬高型心肌梗死救治要点和实践。

傅向华教授:急性心肌梗死的救治应该是一个系统的工程,在救治的理念上,“早”字是最关键的。而在以“早”字为核心的整体救治当中,有几个关键的救治步骤我们应该了解。

第一,要预防猝死。对于急性心肌梗死,尤其是STEMI(急性ST段抬高型心肌梗死)的患者,务必要防止患者猝死。急性心梗发生以后,心脏严重缺血,同时可能伴随电解质紊乱、低血钾等,患者容易发生室颤,猝死的可能性很大。因此当我们接诊到这样的患者第一步应该即刻监护除颤,判断病情生命体征,看看有没有恶性心律失常发生。同时使用一些镇静止痛、降低交感神经兴奋、预防猝死、补充血钾等的基本药物,一定要防止患者猝死。

第二,尽早开通血管,首先是应用肝素抗凝和抗血小板血栓药,选用后加“二三代纤溶酶”—普佑克、替奈普酶、瑞替普酶、阿替普酶等药物。可能的话实现院前溶栓、就地溶栓,这样就可以为后续治疗患者赢得时间。在救治过程中,其他的医疗服务也及时跟上,包括及时会诊,迅速与上级医院联系并接受指导。

第三如果需要做手术,直接就将患者送至导管室,直接上台。当然如果溶栓成功了,我们甚至可以不放支架,因为没有严重狭窄的情况下不需要放置支架。

总之救治一定要趁早,越危重的患者越要早,只有救得早,才能救得好,就可以让患者在第一时间得到第一效果的救治。

健康界:请问急性ST段抬高型心肌梗死的并发症是怎样的?如何进行处理?

傅向华教授:一旦发生了急性心梗,特别是大面积心梗以后,有些并发症不可避免,一部分是心梗本身带来,另一部分则是介入干预或者溶栓之后出现的并发症。

心梗带来的并发症主要包括恶性心律失常和心力衰竭。对于心律失常,我们一定要做到及时监护,做好除颤准备,一旦患者出现类似征兆,马上进行处理,并且有针对性的使用一些药物。大面积心肌梗死之后,心肌的功能会受到影响,有的患者会出现心脏室壁瘤,发生急性心脏射血分数或心脏收缩力的降低,造成急性心力衰竭,严重的话可能会导致肺淤血、肺水肿甚至休克。因此我们要有预见性,使用药物或器械干预,如果处置及时得当,心衰是可控的,治疗的预后就比较好。

而溶栓带来的并发症主要是出血,当然现在使用的都是第三代纤溶酶,血管再通率高,严重出血的发生率很低。在使用溶栓药物的时候,一定要弄清楚指征和反指征,如果出现了反指征,要么禁用溶栓药物,要么在一定条件下,降低药物的使用量来避免出血,尤其是脑出血。另外,一旦出现出血,我们应当立即停用肝素等药物,迅速监测凝血,给予针对性的处理。总之,急性心梗的救治是一个系统的工程,只有在整个抢救治疗链的各个环节都做到规范,实现安全、高效,方能给患者带来最大获益。

健康界:心肌梗死对心脏功能的影响是否是可逆的?患者应当如何保护心脏功能?

傅向华教授:心肌梗死肯定会对心脏功能造成影响的,引起比如收缩率降低、心腔扩大、心室重构等等。只要发生心肌梗死都会造成一定程度的心室重构,而心室重构的轻重和程度也决定了患者后续生活和工作的质量。

尽早治疗仍然是强调的重中之重,在心衰早期就把前负荷调整下来,整合左右心室,让心脏功能保持一个更好的状态。在治疗上,我们要规范化地给予药物,包括ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)或ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)、

β受体阻滞剂、醛固酮抑制剂,即所谓的心衰药物治疗的“金三角”,还有诺欣妥、新活素等药物的临床救治效果也相当不错,值得我们重视。

当然总体治疗的基础和前提是心肌血流的重建和维护,抗栓抗凝双抗药物的使用和以他汀类药物为代表的降脂药一定要合理使用、早期使用。

此外,为了改善心梗患者的预后,坚持院外管理和康复措施,恢复和保护心脏功能也十分重要,这样才能让我们的救治效果达到最大化,让患者长期获益。

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关键词:
傅向华教授,心肌梗死,CCIF2021

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