“国考”医院必看！命题者是如何设计考题的？

近日，2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测指标考核结果出炉，全国共2413家三级公立医院同时参加“国考”。

目前，各家医院都在认真研究考核结果，希望从结果分析中找对策，但对考核体系和方法却并不是十分了解，这无疑会影响下一步的工作方向和重点的判断。

三级公立医院绩效考核的考核体系，也可称为评价体系。评价体系的构成和运作方式直接决定了医院考核结果如何。那么它是如何构成的，又是如何运作的？具体是怎样影响“国考”结果的？

一般来说，评价体系按照过程，或按照对评价主体的影响程度，可分为三个部分，即指标体系、权重和打分规则。

指标体系是如何建构的？

指标体系，是评价体系的基础，其目的是挑选出评价客体中能够反应评价目的的指标集合。通常情况下，评价主体是复杂和系统化的，需要通过多个方面和维度进行评价。方法上一般可以通过多层次指标来体现。

比如“国考”要呈现公立医院高质量发展的导向，就要从医疗质量、运营效率、可持续发展和满意度方面有所体现。同时，可以在这几个方面里再列不同维度体现高质量。例如医疗质量下的功能定位、质量安全等维度。

在指标搜集和筛选过程的设计上，又会有几种方法。一般文献和专家共识是比较常用和有效的方法。其中专家共识是更为重要的评价指标，在学术上，也叫“倾听客户的声音”。

三级公立医院绩效考核指标体系分为三级，一级指标4个，二级指标15个，三级指标55个，2019年新增指标“重点监控高值医用耗材收入占比”，共计56个，其中只有26个用作国家监测指标。这26个指标是指标权重和打分规则的载体，需要重点研究。一级指标包括医疗质量、运营效率、可持续发展、满意度评价4个方面。具体展开来，医疗质量方面，包括功能定位、质量安全、合理用药、服务流程4个维度；运营效率方面，包括资源效率、收支结构、费用控制、经济管理4个维度；持续发展方面，包括人员结构、人才培养、学科建设、信用建设4个维度；满意度评价方面，包括门诊患者满意度、住院患者满意度和医务人员满意度3个维度。

从来源看，26个指标中，有9个指标来源于全国卫生健康财务年报系统，1个指标来源于国家卫健委临床检验中心，2个指标来自于国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统，1个指标来自于国家卫健委医考中心，1个指标来自于国家卫健委医院管理研究所，3个指标来自于国家卫建委医管中心公立医院满意度调查平台，2个指标由医院自己填报，需要强调的是，有7个指标来自于医院的病案首页。

由于医院绩效评价最终呈现形式是排名，要通过分数表现结果，所以在指标体系建设后还会有权重设计和打分规则两个步骤。

权重比例是怎样设计的？

权重设计，是考核赋予每个指标一定的“分量”，要体现某个指标在指标体系中的重要性。普遍情况下，指标体系所反映的主体所有特征中，有一些是比另外一些重要的。例如“国考”中，专家普遍认为医疗质量是最为重要的，这与高质量发展的思想相吻合，是整个指标体系中的核心，所以给予了较高的权重。

权重设计的方法比较多，从权重赋值的客观性看，有主观赋值和客观赋值两种方法。我们俗称的“拍脑袋”决定就是主观的，而通过数据本身来反应其指标的重要性，就是客观的。

权重的大小可以直接决定评价的结果。但是权重设计也是“主观性”非常强的一个活动。目前应用比较多的是通过德尔菲法收集建议，利用层次分析方法测算，对指标赋予一定的权重。此次考核就是使用的这个方法。

层次分析法（Analytic Hierarchy Process简称AHP），是将与决策总是有关的元素分解成目标、准则、方案等层次，并在此基础之上进行定性和定量分析的决策方法。该方法是美国运筹学家匹茨堡大学教授萨蒂于20世纪70年代初，在为美国国防部研究“根据各个工业部门对国家福利的贡献大小而进行电力分配”课题时，应用网络系统理论和多目标综合评价方法，提出的一种层次权重决策分析方法。

其优点在于层次分析法是一种系统性的分析方法、过程也简洁实用，决策过程成本低，所需定量数据信息较少，但不足之处在于不能为决策提供新方案。定量数据较少，定性成分过多，不易令人信服，指标过多时数据统计量大，且权重量值难以确定。

为了弥补这个不足，三级公立医院考核在指标确定过程中才采用了熵权法。熵权法是信息论中的一个概念，应用到评价体系中，可以从定量角度帮助确定权重。

按照信息论基本原理的解释，信息是系统有序程度的一个度量，熵是系统无序程度的一个度量;根据信息熵的定义，对于某项指标，可以用熵值来判断某个指标的离散程度，其信息熵值越小，指标的离散程度越大， 该指标对综合评价的影响(即权重)就越大，如果某项指标的值全部相等，则该指标在综合评价中不起作用。