医疗质量评价进入“深水区”，如何避免“踩雷”？

医疗质量是医院发展的“生命线”和“生存线”，也一直是政府行政职能机关、医院管理者、患者及家属等多方关注的中心。

从国家行政管理视角，每年都会有以医疗质量为核心的管理部署，从“三好一满意”到“进一步改善医疗服务行动计划”，再到每年的《国家医疗服务与质量安全报告》。2021年2月，国家卫生健康委再发布《2021年国家医疗质量安全改进目标》（以下简称《目标》）。结合近年来发布的医疗质量安全报告，可以窥见医疗质量管理的发展方向，研究其脉路发展变化，以便提前筹划、预先准备、有序应对。

当前医疗质量目标管理面临哪些“硬骨头”？

第一，与群众健康需求不匹配。随着我国经济社会发展和人民生活水平不断提高，人民群众对生命质量和健康安全的需求也发生了变化，不仅满足于能看病、看好病，而且要服务好、体验好。就医体验成为评价医疗质量的重要因素，成为主导期望值与感受值大小的重要指标。然而，实际的医疗服务与质量离人民群众的期望还有较大距离，现阶段人民群众不断提升的健康需求与落后的医疗服务和质量的矛盾还较为突出。究其原因，虽然与宏观卫生资源配置不均衡，基层医疗卫生服务能力较弱，优质医疗资源过于集中等有关，但更多的问题集中在医疗机构自身的医疗质量管理上。如院科两级质量管理手段方法单一，职能部分懒政、怠政；医务人员质量意识淡薄、认识偏差，片面认为医疗质量管理是职能部门“无事找事”，导致各项核心制度落实不到位；个别医疗机构出现质量缺陷后，不是主动去查找原因、解决问题，而是推卸责任；一些原本与医疗质量无关的医患纠纷，由于处理不及时和妥当，最终让医疗质量背了“黑锅”。

第二，与机构底线要求不匹配。患者到医疗机构就医，等于把生命和健康的权利托付给医疗机构，是对医疗机构的信任。杜绝“人为”的医疗差错事故，这是最基本的底线要求。然而，近年来一些典型医疗差错事故不断，常常出现在医美行业和消费性医疗领域。

探寻医疗差错事故存在的主要原因，其中一个关键因素就是技术能力不够，其根源在于疾病诊断治疗是一个不断摸索的过程，需要及时更新医学前沿知识和大量的临床工作实践来支撑，个别医务人员不重视自身的业务学习，诊疗水平能力长期在原地踏步；有规章制度落实不好的问题，根源在于制度规章意识淡漠，不重视对规章制度的学习，不愿意按章办事；有违规诊疗、乱开大处方的问题，根源在于医务人员自身医德医风的问题；有漏诊、误诊现象，手术并发症居高不下，医疗纠纷和医疗事故频发的问题，根源在于职能机构失职渎职的问题；有患者满意度不高的问题，根源在于部分医生仅注重技术服务，忽视人文关怀，对病情观察不仔细、沟通和告知不到位等问题。这些问题严重影响了医疗机构的形象，与医疗机构自身的属性不相符。

第三，与目标管理初衷不匹配。目标管理的历史可以追溯到1954年，由美国管理专家皮德·德路克提出，其含义为在组织内部，把预先的目标通过书面方式达成协议，并进行过程监督和终末评价。我国医疗质量管理的指标主要来源于等级医院评审标准，各级医疗机构结合自身实际，制定了属于本级医疗机构的相应指标。但目标管理不是一尘不变的，需要对标国内外医疗质量领先者的数据。由于医疗机构的区位、规模、性质、实力、能力等差距，一些医疗机构往往在制定医疗质量目标过程中，倾向于自己能够实现达到的，在执行过程中一些指标又“让位”于医院的经营发展。加之，部分管理者只管目标管理的结果，忽视对目标管理的全程监控，忽视医疗管理的关键环节，抓不住医疗管理的“牛鼻子”，导致为了目标而目标，失去了目标管理的价值和原始初衷。

医疗质量目标管理变化“风向”如何？

首先，要从关注质量到关注内涵转变。从2015年起，国家卫健委连续5年发布了《国家医疗服务与质量安全报告》。5年以来的报告显示，我国的医疗服务质量可及性和安全性持续提升。5年的报告主要从医疗资源供给持续、医疗服务能力和医疗服务效率、医疗质量安全水平等方面进行评价，各项指标多聚焦在医疗服务能力、住院患者总死亡率、抗菌药物使用率、使用强度、平均住院日等。但2021年的《目标》中已经开始关注涵盖心脑血管和肿瘤性疾病等重大疾病领域、病案质量和医院获得性事件等医疗管理领域、以及静脉输液率等问题比较突出的诊疗行为领域等3个方面，设立的十个改进目标的切入点，从过去的医疗质量核心指标过渡到“非核心”指标，但如果进一步分析指标的具体内容，不难发现本次医疗质量改进目标已经涉及医疗质量管理的“核心区域”，进入到关注内涵发展阶段。因而，从规模到质量、再到内涵，这应该是医疗质量目标管理的方向。

其次，从关注经验到关注技术转变。2021年确定的十大改进目标中，共同的一个字是“率”，有治疗率、评估率、送检率、预防率、正确率、报告率、使用率、发生率等。“率”的计算一定要基准值、实际值，要收集到这些值，获取这些值，光靠过去经验式、粗放式的管理方式是不可能实现的，必须依靠强大的信息网络平台做支撑，用智能化的医疗管理信息系统来监控，有了这些工具，医疗管理的方式就从过去依靠经验管理转变为依靠技术管理，让数据说话，用数据评价，从数据分析中挖掘规律，更具备管理的针对性和有效性，这将是质量管理的未来方向。

第三，从关注疾病到关注健康转变。如果通读这十项改进目标全文，有一个最明显的感觉就是用词“生涩”了，普通老百姓有点读不懂了，不再是过去容易理解的诊断符合率、药物耗材比、患者满意度等，而是一些专业的医疗用语，与原有心目中的医疗质量评判标准有些“出入”。但是，在医疗管理者的心目中，看似与诊疗行为不直接相关，如做哪些检查、吃什么药物、开展什么手术，实际上这十个改进目标与疾病诊治最关键的治愈率、好转率密切相关；看似是“小众”指标，实际上却是医疗质量中“大众”问题；看似在疾病诊治的外围，实际上已经向大诊疗方式转变，寻求大医疗质量观。

最后，从关注现在到关系过去。在医疗质量管理者看来，2021年十大改进目标也有点“陌生”，与平常反复强调的诊断符合率、药物耗材使用率、医疗文书合格率等核心指标有些“偏离”。其实，并不是这些指标不重要、不需要监管了，而是监管的重心移到了疾病诊疗行为的前端，这也是让时光倒流到诊疗措施前的措施。如提高医疗质量安全不良事件报告率可以把许多医疗“事故”的小苗头、小“过错”消除在萌芽状态，让墨菲定理失去作用的根基；提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率可以指导更好地选择药物，减少药物的滥用和多余的生理损害。降低血管内导管相关血流感染发生率，可以更好地确保导管植入的效果，提升生存质量。