亚太地区P2Y12受体拮抗剂如何合理应用?APSC提出15条建议

2021
03/25

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陈维 / 健康界
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近期,亚太心脏病学会(APSC)发布了亚太地区P2Y12受体拮抗剂的15条应用共识,覆盖了ACS患者诊治过程中的方方面面,提供了亚洲患者使用P2Y12受体拮抗剂的具体建议。

急性冠脉综合征(ACS)是亚太地区患者死亡和残疾的主要原因之一,院内死亡率超过5%,已经成为严重的公众健康问题,安全的诊治变得刻不容缓。对于ACS患者或者已经发生了急性心肌梗死(MI)的患者,经常采用双联抗血小板治疗(DAPT),即阿司匹林与另一种血小板受体拮抗剂(P2Y12受体拮抗剂)联用以达到最佳治疗效果。但是,由于亚太地区ACS患者具有地域独特性,关键代谢酶CYP2C19功能的多态性跟西方人群有较大差异,且参与关键性研究的亚洲患者人数较少,所以并不能将双重抗血小板治疗(DAPT)的国际标准应用于这些人群。近期,亚太心脏病学会(APSC)发布了亚太地区P2Y12受体拮抗剂的15条应用共识,覆盖了ACS患者诊治过程中的方方面面,提供了亚洲患者使用P2Y12受体拮抗剂的具体建议。

1. 急性ST段抬高的心肌梗死(STEMI)治疗应遵循什么原则?

与氯吡格雷相比,替格瑞洛和普拉格雷均可显著降低STEMI患者发生心血管病死亡,心梗或中风的风险。据此2020APSC针对STEMI患者的治疗提出了以下两点共识:

共识1: STEMI患者使用替格瑞洛(180mg负荷剂量和每日两次的90毫克维持剂量)和普拉格雷(60mg负荷剂量和每日10毫克维持剂量)12个月,可安全有效地预防不良心血管事件,并建议在接受直接PCI(经皮冠状动脉介入治疗)的患者中使用。

共识2: 如果STEMI患者在溶栓治疗早期使用阿司匹林和氯吡格雷,则应考虑在第二天或8小时后换药改用替格瑞洛。

另外,没有禁忌证的STEMI患者,应在接受直接PCI前开始抗血小板治疗。所有STEMI患者在出院前或出院时应开始服用阿司匹林(300mg或325mg负荷剂量和75mg或81-100mg维持剂量)。

图1: STEMI患者的治疗规范

2.急性非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)治疗应遵循什么原则?

共识3: NSTEMI患者推荐使用替格瑞洛(180 mg负荷剂量和每日两次90 mg维持剂量)。在接受早期介入性治疗(<12小时)的患者中,可不要求进行预处理。

共识4:仅在PCI治疗的NSTEMI患者中建议使用普拉格雷(60mg负荷剂量,每日10mg维持剂量,剂量可根据实际情况酌情减少),不建议进行预处理。

声明5:除非有较高的出血风险,否则建议使用至少6个月的DAPT治疗来降低NSTEMI患者的缺血风险。

图2:NSTEMI患者的治疗规范

3.患者若有出血风险,应如何治疗?

需要注意的是,目前并没有针对亚洲患者且经过验证的出血风险的计算量表,因此该共识建议:

共识6:没有计算亚洲人群中出血风险的特定量表。

共识7:除非患者已有出血史或年龄已经85岁以上,否则替格瑞洛或普拉格雷与阿司匹林联用是具有高缺血风险的NSTEMI患者的一线治疗药物。可根据出血风险调整治疗时间。在接受搭桥治疗的ACS患者中,替格瑞洛和普拉格雷比氯吡格雷具有更高的疗效。

共识8:质子泵抑制剂(PPI)可考虑用于出血风险高的患者。但是应检查是否存在其他原因的出血或贫血。

另外,经桡动脉动脉入路的PCI可以减少出血并发症。2020年一项包括18项随机对照试验的meta分析显示,发现行PCI的ACS患者中,与经股动脉入路相比,经桡动脉入路使大出血的风险降低了38%,全因死亡率降低了25%。因此该共识建议:

共识9:对于进行导管插入术的患者,桡动脉入路为默认策略。

共识10:在计划接受非心脏手术的DAPT患者中,应考虑与心肌梗死后DAPT治疗6个月后的择期手术相比,停止DAPT或继续单独服用阿司匹林的风险。术前停用替格瑞洛和氯吡格雷5天,普拉格雷7天。

4. P2Y12 拮抗剂的用药转换策略是什么?

由于各种拮抗剂的药物作用强度、起效与失效时间、临床适应症不同,因此临床医师需应根据患者的临床表现,平衡缺血风险与出血风险的关系,及时转换用药(表1)

表1 转换用药的定义

共识11:临床医师必须评估降级治疗的原因,并权衡可能的缺血事件的风险。如果必须进行降级,则应延迟尽可能长的时间(ACS事件后至少1个月,但最好> 3个月),因为血运重建患者的缺血事件风险会随着时间的推移而降低。

共识12:若未出现持续出血,从替格瑞洛或普拉格雷改用氯吡格雷时都需要重新给予负荷剂量。替格瑞洛降级为氯吡格雷时,氯吡格雷的负荷剂量为600毫克,但是,如果由于出血事件导致降级,则直接降级至每日75mg的氯吡格雷维持剂量。

5.如何确定DAPT的治疗时间?

共识13:DAPT的标准疗程是ACS后的12个月。对于高缺血风险患者,可以考虑将DAPT延长至1年以上。临床医生必须评估缺血和出血风险。

6.床旁血小板功能试验是否可以指导用药?

共识14:由于在亚洲患者中缺乏积极的前瞻性试验,不建议常规使用床旁血小板功能测试来指导抗血小板治疗的决策。

7.P2Y12拮抗剂对于合并其他疾病的特殊人群是否安全呢?

共识15:替格瑞洛用于ACS的特定人群(糖尿病,老年人和慢性肾脏病)已被证实是有效和安全的。

从上述15条共识可以发现,对于大多数亚太地区的ACS患者,尤其是接受PCI的患者来说,替格瑞洛或普拉格雷的效果优于氯吡格雷。关于DAPT持续时间、降级、停止或继续治疗超过12个月的必要性等方面,应该根据每个患者的缺血和出血风险进行个性化决定。

原文链接:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7941380/#r5

参考文献:

  1. Tan, J.W., et al., 2020 Asian Pacific Society of Cardiology Consensus Recommendations on the Use of P2Y12 Receptor Antagonists in the Asia-Pacific Region. Eur Cardiol, 2021. 16: p. e02.


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关键词:
患者,治疗,风险,共识,出血

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