如何打好组合拳,让商保“有为又有位”?

2021
03/16

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码万祺(特约) / 健康界
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从根本理念和现实路径上,为商业医疗保险发展瞄准风向标。

在刚刚闭幕的全国两会上,有全国政协委员提出:商业健康保险的发展与医保体系的建设正相关。商业健康保险应深度参与我国医保体系建设,发挥其在多层次社会保障体系内的补充定位作用,以缓解人民群众医疗费用负担。

具体展开来,有关部门应加快推进国家级商业保险信息共享与支持平台的建设,并在制度和政策层面对商业健康保险企业给予更多鼓励,以调动和发挥企业及市场作用。同时,优先发展保障周期较长、覆盖范围广、方便人民群众参与、“健康中国2030”战略目标中重点关注领域相关的商业保险品种,从而加速健全多层次社会保障体系,促进商业健康保险发展。

近期,商业医疗保险特别是商业健康险在多层次医疗保障体系中的发展,被社会各界纷纷寄予厚望。然而,在社会医疗保险全民覆盖、走高效支付之路的今天,商业医疗保险既相对落后又有绝对局限,很多困难需要克服。本文,我们从根本理念和现实路径上为商业医疗保险发展做探讨。

商保可发挥作用的空间、机遇有多大?

从目前国际情况比较来看,其实大部分其他国家和地区留给商业健康保险的市场空间并不大,但中国、美国除外。权威数据显示,我国商业健康保险每年的赔付金额已由2012年的298.17亿元增长到2020年的2921亿元,8年增长了9倍,其占基本医疗保险支出的比重也由2012年的3.7%增长到2020年的13.91%。美国是商业健保发展最快的国家,其商业健保的占比高达64%。

由于我国情况比较特殊,基本医保对政策范围内医疗费用的报销比例在70%左右,剩余30%个人自付金额可被视为商保的发展空间。再如,基本医保支付范围外的医疗费用以及医保定点医疗卫生机构以外的医疗费用,也可被当做商保的发展空间。因此本质上,一些看似不大的市场空间其实是由国情、经济社会、医保制度发展阶段的局限性决定的。

商保可发挥作用的空间,即是机遇。因此,“十四五”期间,国家层面应审时度势,积极发挥商保产品的保障、服务功能扩大用户渗透,提升保险密度、保险深度。

抓住机遇,不可错过时间窗口。一要瞄准承受力较高的客群、自付水平较高的疾病治疗,补充保障;二要结合医保带量采购、目录谈判,做差异化、动态调整的商保目录支付;三是综合医保支付范围、医保定点机构的盲区,支持产业升级。

寻找大数法则和战略购买之间的平衡

保险行业竞争,特别看重商誉和业务规模。即便是模式创新、产品创新的后来者,想触动先行者的行业竞争优势是极难的,想完成一些颠覆更无可能。从近两年普惠险、居民大病保险等保险的发展形势变化切入,一些中小规模的保险公司依靠政商合作项目的支持,在统筹区内开疆拓土,打出一些“名头”。

从政府方招标的角度看,这是在战略购买。从保险公司投标的角度看,这是为寻找大数法则及用户规模。

此前,业内就有权威人士表示:“中国是以社保为基础的多层次保障体系,商保在基本医保基础上向保障深度与广度两方面进行拓展补充;美国是以人群属性划分保险市场,根据年龄、职业、健康状况、社会族群等特征划分人群,参与不同类型的健康保险。大人群风险管理中核心是对人群进行风险分层,并根据其应对应健康成本进行不同程度的健康管理。目前国内商业健康险在大人群管理上处于探索阶段”。

医保为何寻找商保合作?医保与医疗,是左手对右手的关系。极有可能,医保找商保做“帮手”是看重了商保在管理服务和效率上的可利用、可替代性。政策与市场,同样是左手对右手的关系,商保在两边都要搭上一把手。

医保与商保,在大数法则的利用上,竞争大于合作;在战略购买的利用上,合作大于竞争。美国医保与商保按服务人群划界,有一定道理。我国医保与商保从费用补偿上做衔接,现实效率更显著。

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关键词:
医保,医疗,健康,社会医疗保险,商业医疗保险

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