听咖说!最快解读《医疗保障基金使用监督管理条例》

2021
02/20

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作为医保制度建立以来国家层面发布的首个关于基金监管的规范性文件,《条例》对医保基金使用、监督管理、法律责任等进行了宏观统筹又边界清晰的规定。

2月19日,《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)发布。作为医保制度建立以来国家层面发布的首个关于基金监管的规范性文件,《条例》对医保基金使用、监督管理、法律责任等进行了宏观统筹又边界清晰的规定。

《中国卫生》杂志编辑部在第一时间邀请业内专家学者、从业者,就重点内容进行了解读——

  • 应亚珍

    中国医疗保险研究会副会长,国家医保研究院副院长

《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域的第一部“条例”,标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了法律规范,对医保法治化建设具有里程碑意义。将有力推进医保领域依法行政、提升医保综合治理水平,实现更好保障病有所医的目标。

《条例》明确了是对医保基金使用过程中的监督管理;明确了以人民健康为中心,为全体参保人提供与经济社会发展相适应的保障水平,依法监管;突出了“安全”“有效”这两个关键词。基金“安全”是基础,“有效”运行是目标。正如《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出的“医疗保障基金是人民群众的‘保命钱’,必须始终把维护基金安全作为首要任务。”“以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。”

《条例》明确界定了“两定机构”、参保人与基金使用有关的行为规范;提出了医保部门实施监督检查可以采取的措施;列举了可能造成医保基金损失的各种违法行为,为实施监督管理行为和事件定性提供了标尺;确定了相关违法行为的罚则及处理办法。

医疗保障和医药服务是健康服务管理体系的“两面”,互为依托。基金使用过程的监督管理则需要“医保”和“医药”双方有共同的遵循。《条例》的出台实施,将更加彰显医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化,健康管理服务体系更加公开、透明、规范,保障制度和服务体系更加健康持续发展。

  • 朱铭来

    南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任

《医疗保障基金使用监督管理条例》的几个亮点:

1.明确了国家医疗保障局作为国务院医疗保障行政部门,主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。强调县级以上人民政府应当建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制。各地的执法能力过去普遍较弱甚至缺失,未来将逐步完善。

2.首次提出要求,医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。一方面形成公开透明的管理机制,同时也有利于专业人士对基金使用采取系统研究和分析,从而提出改进建议。

3.强化对定点医药机构的监管,进一步明确了医疗保障行政部门的检查和处罚权力。如第27条列举了监督检查的具体措施;第36、37、38、39、40条直接赋予医疗保障行政部门对医药机构负责人的行政处分权和机构的罚款权。同时还明确,医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作,为强化执法力度创造了条件。

4.首次对参保人员的违法行为加以系统规范管理,要求参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的,医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。个人以骗取医疗保障基金为目的,造成医疗保障基金损失的,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

  • 申曙光

    中山大学岭南学院及政务学院双聘教授,中国社会保障学会副会长兼医保专委会主任

近年来,国家医保部门加强了对医保欺诈骗保行为的打击力度,取得了明显的成效。但由于相关的法制规范不健全,这一工作面临着实际困难。此次《医疗保障基金使用监督管理条例》的印发,对于规范医保基金使用、加强医保基金监督管理、提升医保基金使用效率和监管水平、优化医保中的各种关系,具有重要意义。

总体上看,《条例》是对过去几十年医保改革与发展中的医保基金使用监督管理诸多作法与经验的总结与集成,多年来已经形成的一些颇有成效的作法在条例中得到了体现。特别是,《条例》对法律责任进行了较为具体的规范;对定点医药机构提出了一系列的要求,可以引起相关机构的高度重视。同时,《条例》也提出了一些值得注意的“说法”,呈现出一些亮点。

1.第三条明确,“基金使用坚持以人民健康为中心”。这已超出“传统医保”“保疾病”的范畴,可以理解为是适应健康中国战略的需要,提升了对医保发展的要求。

2.第四条明确,医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。这里提出了医保基金监管的基本方式。值得注意的是,行业自律与个人守信在未来必须得到加强。与之配套的要求是:医疗机构、药品经营单位等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律,规范医药服务行为,促进行业规范和自我约束,引导依法、合理使用医疗保障基金(第七条),这里对“规范医药服务行为”提出了明确的要求。

3.对医保基金使用范围的决定权进行了明确:医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围;支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定;省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序,补充制定本行政区域内基金支付的具体项目和标准,并报国务院医疗保障行政部门备案。这一条至关重要,因为长期以来,这种基金使用范围决定权实际上主要在医保统筹单位这一层次。

4.第十一条规定,医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制,合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限。这里的“集体谈判协商机制”要落到实处,还要经过一段时间的探索。

5.对与基金使用监督管理有关的经办、信息系统建设和支付等提出了要求。例如,第九条规定,国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系,提供标准化、规范化的医疗保障经办服务,实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。

6.第十三条明确了“涉事”医药机构的申辩权:定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议;定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

7.明确了参保人的“同意权”。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意(第十五条)。

8.第二十八条明确了第三方组织可以参与医保基金监管:医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

9.第三十三条明确了要建立信用管理制度:国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度,根据信用评价等级分级分类监督管理,将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,按照国家有关规定实施惩戒。信用管理制度的建立对于建立医保基金监管的长效机制至关重要,值得医保部门和基金使用的相关方作出不懈的共同努力。

  • 张晓

    东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任

新规有几点值得关注:

1.新规是依据社会保险法、由国务院层级出台的条例,非国家医保局出台的部门管理条例;

2.新规是医保管理的单行法,涵盖医保管理的工作模式和工作机制,是具体详细的业务管理法;

3.新规实施后,医保基金监管将有章可循、有法可依,特别是像医保谈判协商、飞行检查等将严格依法执行;

4.新规再次提示医保基金监管是一种协同治理与分级责任方式,同时明确了医保各方责任,强调了信息披露;

5.新规有助于引导供方提供更加合规、有效的服务行为。

  • 娄宇

    中国政法大学社会法研究所所长、教授

从内容上看,《条例》凸显了五大亮点,每一项都直击我国医保基金使用监管方面存在的顽疾,为未来的医保经办和行政工作指明了方向。

1.明确了医疗服务协议的法律性质。医疗服务协议是行政协议还是民事协议?这个问题自基本医疗保险制度建立之初就长期困扰着经办机构和医疗服务机构,《社会保险法》中也未予以明确,各地的理解不一致,有损于我国医保制度的权威性和统一性。去年3月,最高院在给国家医疗保障局的回复中将该协议确定为具有行政协议,《条例》第11至13条进一步列举了经办机构和服务机构的权利义务内容,并将行政复议或行政诉讼作为解决争议的途径。

2.强调了个人信用在基金监管中的作用。基本医疗保险基金的主要来源是全体参保人的缴费,是取之于参保人和用之于参保人的公共资金,参保人个人的守信行为是基金安全使用的重要保障,但是长期以来,我国的医保基金监管措施主要针对定点医药机构,对个人骗保和伙同医药机构骗保行为关注不够。《条例》第4条将个人守信作为医保监管的基本原则,第17、19条规范了个人的医保就医行为,第23条提出建立个人信用制度,第41条明确了个人失信行为的法律责任。

3.建立了社会参与和行业自律机制。基本医疗保障是具有鲜明社会法色彩的法律制度,虽然保障的是参保人的私权,但是私人自治丧失了支配地位,行政机关也不参与具体经办,公法原则也不再发挥作用,社会化原则应当全面体现在医保经办的全过程之中。《条例》第7条将社会化原则细化为新闻媒体的公益宣传和舆论监督、行政机关鼓励支持社会力量表达意见、医药机构与相关行业协会的自律三项,可以在未来的经办工作中逐步开展探索。

4.细化了执法措施。严格执法是新时代社会主义法治建设的重要方针。长期以来,我国医保领域都存在着行政执法措施不规范的现象,随着基本医保制度全民覆盖目标的实现以及深化医药领域改革进入攻坚期,人民群众对法治政府的要求越来越高,规范执法措施在基本医保法治建设的地位也越来越重要。《条例》第22、26条明确了各行政机关的分工与协作措施,第27条列举了可以采用的监督检查措施,第28、29条规定了检查程序,第30、31条规定了对违法违规行为的处罚程序,由此建立一套完整的医保行政执法规则。

5.明晰了法律责任。责任是违反义务的不利后果,不设定责任的法律就像没有牙齿的老虎一样,注定无法真正落实。《社会保险法》虽然规定了基本医保领域各主体的法律责任,但是对义务主体和内容的界定不够清晰,导致了各地对违法行为的处理方式五花八门,定点医药机构和参保人意见较大。《条例》在法律责任一章中将医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人明确为义务主体,并全面列举了各主体的违法行为类型,对应了行政处罚措施,让未来的行政处罚工作“有法可依”并增强了法律的可预见性。

  • 曹艳林

    中国医学科学院医学信息研究所医疗卫生法制研究室主任,中国卫生法学会学术委员会副主任

《条例》的法律责任部分是对《社会保险法》八十七条、八十八条和《基本医疗卫生与健康促进法》一百零四条等法律规定的具体和细化,也使上述法律规定更具操作性。通过《条例》法律责任部分的规定,明确了医疗保障经办机构、定点医药机构、医疗保障等行政部门、会计师事务所等机构的法律责任;也明确了上述机构人员,尤其是定点医药机构的法定代表人或者主要负责人的相关法律责任。同时,也对包括基本医疗保险参保个人和非基本医疗保险参保个人的违法违规行为责任进行了规定,构建了全面系统的医保基金使用监管法律责任体系。此外,《条例》还规定,任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉,对查证属实的举报,按照国家有关规定给予举报人奖励,将有利于加强全社会对医疗保障基金使用的监督。

  • 王岳

    北京大学医学人文学院教授

医保基金真可谓是“唐僧肉”,一方面其对公民医疗保障水平至关重要,是救命钱;另一方面,很多“挂空床骗保”“过度医疗骗保”或“贩卖药品套取基金”的行为,让本不宽裕的医保基金增加入不敷出的风险。《条例》就是针对诸多社会问题,保护好老百姓的救命钱,促进基金有效使用。

《条例》实施后,如果定点医药机构存在以下行为:分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算——由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

《条例》实施后,如果个人存在以下行为:将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;重复享受医疗保障待遇;利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的——由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

另外,《条例》还要求地方医疗保障经办机构定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

  • 陈延爱

    山东省潍坊市医疗保障局党组书记、局长

《医疗保障基金使用监督管理条例》以国务院令形式出台,充分体现了国家对医保基金监管工作的重视程度,也为医保执法提供了“尚方宝剑”。医保基金作为医保制度的“血液”,是人民群众的“救命钱”,维护基金安全关系重大,是医保部门的神圣职责,也是进一步深化医保制度改革的重要保障。作为医保制度建立以来国家层面发布的首个关于基金监管的规范性文件,《条例》对医保基金使用、监督管理、法律责任等进行了宏观统筹又边界清晰的规定,既给基层制定具体实施意见留出了细化空间,又从权责方面进行了坚定明晰的规定,最大限度地减少了模糊空间,明确了违法违规责任。毫无疑问,《条例》作为织密扎牢医保基金监管制度笼子的核心文件,将有力地推动医保基金监管体制的进一步完善,进一步提升医保基金使用效率。

《条例》全文如下:

医疗保障基金使用监督管理条例

本文来源:“中国卫生杂志”公众号(id:zgwszz)

本文转载自其他网站,不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议,请及时联系我们(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
医疗保障,医保基金,应亚珍,监管条例,条例

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