相比DRG的三年探索，DIP或许在三个月内即可“生火点灶”

2020年10月19日，国家医保局办公室发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）。比之，国家医疗保障局《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号），两份重要文件都是“45号文”，前者刻意低调，因为首批即有45个地级市被纳入DIP试点，注定无法低调。在我们看来，这两份“45号文”有两个共同特点：一是都与互联网、大数据密切相关；二是都需要医疗先动、医保支持。与此同时，三医联动也正从十三五“制度安排”走向十四五“构建体系”。本文，我们围绕Diagnosis Intervention Packet方式，谈些底力、潜力、动力方面的观察思考。

底力：DIP改革是带量改革、调价改革

DIP与DRG都属于按病种付费的医保支付方式，但DIP优势在于抓紧时间、快速推演。DRG用三年要做的探索，DIP可能在三个月内生火点灶。这与药耗国家集采和地方集采同期、错位进行很类似，医保部门在舍“价”保“量”、舍“势能”保“动能”。所不同的地方在于，招采工作改革几乎都是由医保部门主导的，前期还需要药监部门夯实技术标准和生态建设；而支付方式改革，特别是DIP改革强调尊重医疗费用数据，紧接着由医保部门做长期研究。

DRG相当于在很有限的一些病种范围上建设高楼大厦，效率可以很快；DIP相当于在广袤的地平面上平铺扩建，把总额预算的钱拆分成点数乘以点值。DRG可能很容易倾斜或者烂尾；但DIP天然具有很好的稳定性、延展性。在DIP改革中，历史费用既重要又不重要。比如有些按项目付费的病种，其治疗费用在近两年受药耗带量采购影响有一些下降，其历史费用是否避开这两年，影响不大。因为DIP：一是目及长远、逐渐调价；二是医疗服务还未大调整。

在DIP运行中，间接是朝着按绩效付费的目标发展的。DIP点数乘以DIP点值，即等于每个项目、床日、病种的服务量乘以对应的服务价格。在关于DIP的长期研究中，我们既可以质疑、监督服务量，拆分看待其结构、用量，形成标准、内容认识；也可以质疑、调整对应的服务价格，体现对应不同标准服务内涵、绩效的价格差异，并为服务内涵与患者绩效之间找到更多共同联系，这是DIP的底力。DIP虽使医保部门丧失总额预算结余分配权，却更主动。

在DIP开始时，不同区域、不同等级医院、不同医院之间在同个患者、同个疾病的治疗费用存在较大差异。这可以用治疗方式、物价水平不同来解释，也可以理解为有效治疗的效率不同。借用辅助用药的概念，在临床治疗费用中，也存在辅助治疗，即不必要、可提效的治疗服务。DIP的又一底力体现在：明知辅助治疗现象的存在，却暂时包容。一方面，以权重系数去部分解释同个患者、同个疾病的治疗费用差异；另一方面，找准综合医改的堵点、对象。

DIP的第三底力在于：车同轨、书同文。把五花八门的钱和服务，统统转化为可比较、可调整的点值、点数，并且这些赋值工作是相互流通、串通的，完全要依靠医疗部门内部来协商、判定、调整。支付和监管的距离被拉近：一是医院医生之间互相监督；二是服务次数、内容上被比较、监督；三是医生服务与医生收费高度相关、可比；四是医疗服务价格调整有了影子模型、参考系；五是医疗服务绩效将注重事实服务、劳动技术价值付出，区分越来越细。

潜力：DIP精细化管理从初步走向高阶

在DIP运行中，核心病种、综合病种的数量总和不断扩大，且相互间动态转化。这个过程，即是医疗、医保的精细化管理，也是医疗、医保的重点监控管理。DIP的潜力，在于为管理、决策需求而提供非常丰富的数据碎片，这些数据碎片特别适宜做数理分析、卫生经济研究。

按照疾病严重程度、疾病疑难程度、治疗方式复杂程度的维度，DIP与DRG，谁更精准？我们认为：DRG明显胜出，但DIP在有必要的治疗方式复杂程度方面，具有很好的拆解观察力、数据统计力。推动DRG主动去与DIP绑缚，是不可阻挡的趋势，也是DIP研究的一个重点。