继续治疗还是放弃,哪一个才符合植物人的最大利益?

2021
02/18

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张译文 / 健康界
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这是一个关乎医学、伦理和道德的决定。

近日,英国一位18岁的年轻未婚妈妈丹妮尔·琼斯(Danielle Jones)在英国布里斯托尔的父母家中昏倒在地,随后不治而亡。当天,她的儿子丹尼通过剖腹出生。

丹尼的大脑在出生之际就因缺氧遭遇了不可逆的颅脑损伤。而在出生后不久,丹尼就被送进了重症监护室,接受“机械通气”(mechanical ventilation),医生认为应放弃救治。

在线上公开听证会上,海登法官(Mr Justice Hayden)得知,丹尼的病情无法治愈,也无法缓解,他不会再与外界产生任何“有意义的互动”。经法院裁定,医生可以合法断开丹尼和呼吸机的连接,停止为其提供治疗。

类似的案例还有很多。此前报道称,英国一名新生儿米德兰在出生前脐带脱落,导致其出现严重的并发症,最终因脑部缺氧造成颅脑损伤。

曼彻斯特大学信托基金医疗联合体(Manchester University NHS Foundation Trust)认为,米德兰无法自主呼吸,必须使用呼吸机,对他而言,继续治疗是没有尊严的。该组织的代理律师也认为,医院已进行3次诊断,确认患者脑死亡。

最终,高等法院法官裁定,米德兰脑死亡,曼彻斯特圣·玛丽医院(St Mary’s hospital)的医生可以合法停止治疗。但米德兰的父母不接受这样的结果,他们提起了上诉。

2020年2月14日,法院驳回了父母的请求,并维持先前的判决。米德兰的父亲认为这一判决“十分可怕”,并表示,“他们不能百分百确定米德兰已经死了。我看到他的眼睛还会动,他还在长大。”

但是,包括家事法庭(Family divisions)首席法官安德鲁·麦克法兰爵士(Sir Andrew McFarlane)在内的三位法官均认为,米德兰的父母没有证据证实患儿还活着。

图片来源:图虫创意

法律保护患者的最大利益

在英国,关于停止救治长期意识障碍(PDOC)患者的历史可追溯至1993年。

当年,英国上议院(House of Lords)宣布了对托尼·布兰德(Tony Bland)案的判决——断开维持其生命的设备系合法。据悉,布兰德是1989年希尔斯伯勒足球场惨案(Hillsborough disaster)的受害者之一,自受害时起,他便一直处于植物状态(vegetative state,VS)。他也是英国法律史上第一例被允许撤销包括临床辅助营养和水分(CANH)、呼吸机在内的装备,且因此死亡的病例。

自1993年以来,发生了很多类似的案例,英国一直以来的做法就是提交至法院,由法院来裁定是否可合法断开患者的生命支持系统。这类患者包括处于永久性植物状态(persistent vegetative state,PVS)和最小意识状态(minimally conscious state,MCS)的患者。

2005年,英国颁布了《意思能力法》(Mental Capacity Act,MCA),为评估个人的自主决定能力提供了一个法律框架。此外,MCA还授权他人为缺乏意思能力的人做决定,只是该决定必须符合当事人的最大利益(best interests)。同时配套出台的还有《实践守则》(Code of Practice),用以提供指导意见以及进行最大利益评估。

自MCA颁布以来,几乎每年都会有两起案件提交至保护法院(Court of Protection),要求法院就是否为MCS患者撤销临终护理(end-of-life care)作出最终判决。

如果患者在失去知觉前已签署详细而明确的“是否放弃治疗的预先决定表”,那么后续治疗会完全尊重患者本人的意见。

但若没有填写,一旦患者家属之间,或家属与医生的意见不一致,则需要向法院提出申请。由于此类诉讼耗时长、费用高,过去27年只有约100宗申请。

图片来源:图虫创意

是否停止救治关乎医学、伦理和道德

在国内,关于是否维持救治植物人或脑死亡患者,一直是具有争议的话题。

宁波市妇女儿童医院小儿外科临床医学博士、主治医师赵军锋告诉健康界,目前国内没有相关法律条款,允许医护人员主动选择停止救治病患,包括植物人。国内的主动权完全掌握在患者及其家属手中。

“如果家属不放弃治疗,那么医护没有权利去拒绝救治。从医学角度看,对无意识患者进行放弃治疗的前提就是脑死亡。但是如果家属继续要求生命维持,国内医护也不能放弃或拒绝救治。”他说道。

在赵军锋看来,不管是从医学、伦理还是道德的角度来看,停止救治脑死亡的患者都是合情合理的。

宁波市妇女儿童医院小儿外科临床医学博士、主治医师赵军锋

一,从医学角度看,建议放弃维持治疗。

在国内,放弃救治的条件比英国更严格。赵军锋解释道,严重颅脑损伤的新生儿不等同于无意识或是脑死亡患者,因为严重颅脑损伤病例可以进一步造成植物人,也可以通过救治实现部分功能残留。他认为,严重颅脑损伤的患儿通过救治,仍有自主存活的几率,因此即便会留下严重的后遗症,但从医生角度来说,也应给予积极的救治。

但若是脑死亡的患儿,虽然余脏器能通过外在生命支持进行正常的代谢活动,但站在医生的角度,他建议放弃维持治疗。

“长期的生命支持耗费的不仅是医疗资源,家庭的经济负担、医保负担及家属的精神负担都是需要考虑的范畴。”他说道。

“Care Not Killing”(护理而不是杀戮)运动的组织者彼得·桑德斯(Peter Saunders)医生承认,金钱压力可能会迫使患者家属同意停止救治。

“照顾一个永久性植物人或MCS患者每年需要花费约10万英镑(约88.9万人民币)。如果大多数家庭选择停止救治,那么NHS每年可节省的金额将高达24亿英镑(约213.1亿人民币)。”他说道。

二,从伦理角度来看,继续维持治疗没有意义。

在赵军锋看来,虽然患者仍维持着生命的代谢活动,但其已失去意识。这意味着患者已经脱离社会,失去了“人”的属性和意义。因此,不值得继续维持治疗。

“亲情、友情和爱情需要交流和付出去维护,‘失去意识’意味着这些纽带都已经不存在,尽管亲属可能需要较长时间去走出这种失去的阴影,”他说道,“作为一名小儿外科医生,我的视角是放在疾病的愈合走向趋势,如果患儿出现脑死亡,不建议继续救治。”

图片来源:图虫创意

三,从道德层面来看,单方面进行长期的生命维持是不符合道德规范的。

赵军锋认为,“他人的意愿不代表患者本人的思想。当失去意识,没有思想的时候,单方面进行长期的生命维持,我觉得是不道德的。”

他进一步解释道,选择停止救治时,旁人可能会有异议,甚至指责。但是,尊重一个有思想的生命远比尊重一具“行尸走肉”更值得我们去追寻。正如国外某些国家立法同意实行安乐死一样,让一个生命有尊严地结束可能对患者及其亲属而言,更具实际意义。

此外,赵军锋表示,是否放弃救治应该经过多部门联合讨论,包括医生、患者家属、社会相关机构、伦理学专家以及政府法律部门等。

“要想在国内开展此项工作,还缺乏一些社会基础,比如民众基本的医学认知、法律和道德层面的依从性以及能够独立评估的社会专业机构等。”他说道。

参考资料:

1. Daily Mail:Baby whose 18-year-old mother died on the day he was born without knowing he had suffered irreversible brain damage and should be allowed to die, judge rules

2. BBC:Baby born on day mother died to have life-support stopped

3. National Center for Biotechnology Information,NCBI:End-of-life Decision-making for People in a Minimally Conscious State: A Review of the Application of the Mental Capacity Act 2005

4. The Guardian:Parents of brain-damaged baby lose life support legal battle

5. The Guardian:Q&A: the law surrounding life support

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关键词:
英国,脑死亡,植物人,放弃救治,生命,最大利益

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