北大肿瘤医院于江媛:最开心的事,是看见患者雨过天晴的笑容

2021
02/10

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于江媛 / 健康界
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一个突破常规的治疗方案,逆转了肿瘤患者的人生>>>

岁末年终,49岁的张霞(化名)正兴高采烈地在家里张罗着新年的到来。

“希望新的一年,全家人都能健健康康。”

劫后余生的张霞新年愿望简单朴实,感动和幸福时常在她内心油然而生。而这些,得益于一支既专业又有温度的北京大学肿瘤医院多学科团队——神经内分泌肿瘤多学科诊疗团队。在他们的精心治疗下,张霞Ki67%高达80%的胰腺神经内分泌肿瘤,多发肝转移再次进展后,经过一年半的治疗,已经接近CR(完全缓解)。

殊不知,一年半前,濒临绝望的她经历了生命中最艰难的时刻。

“躲在灰色地带”的神经内分泌肿瘤

2018年1月的一次腹痛检查,打破了张霞家中的宁静。她被医生诊断为:胰腺尾部神经内分泌肿瘤NET G3,Ki67%为35%,并伴有区域淋巴结转移和门脉癌栓。

“神经内分泌肿瘤是一种罕见疾病,其复杂的类型和不典型的症状导致临床诊断困难,医生也常因经验不足在治疗中会遇到疑惑与挑战。”出生东北、性格豪爽的北京大学肿瘤医院核医学科于江媛是负责张霞PET-CT检查的大夫,据她介绍,神经内分泌肿瘤属于类癌,它的肿瘤细胞非常接近人体的正常细胞,常规CT很难识别。由于神经内分泌细胞分布在全身各处,因此该病也可以发生在全身各处,最常见于胃、肠、胰腺等消化系统。2010年WHO对神经内分泌肿瘤有了新的判断标准,生长抑素受体显像,是针对于神经内分泌肿瘤的一种特殊显像,可以辅助诊断、分期并且指导确定治疗方案。

“而在WHO标准出台之前,神经内分泌肿瘤患者一直处于被忽视的困境中。”为此,于江媛将这个课题作为自己博士研究项目,并引入了中国消化肿瘤PET-CT影像圈。

张霞所患的胰腺神经内分泌肿瘤,分为“功能性”和“非功能性”两类,功能性肿瘤会大量分泌激素,产生相应症状;非功能性肿瘤不产生或不能产生足量激素造成明显的症状,因此早期难以发现,常在扩散后才被诊断出来。

庆幸的是,确诊后的张霞经过一线经典的卡培他滨+替莫唑胺6个周期化疗,病情得到了一定缓解。“医生在后续还给我给予了卡培他滨+善龙10个周期的治疗。”张霞未曾想到,期待治愈的自己却被疾病带入了另一个“低谷”。

不是癌却“胜似”癌

即便胰腺神经内分泌瘤不是癌,但也会出现转移。

2019年6月的一个晚上,张霞夫妇焦虑不安地坐在北京大学肿瘤医院门诊大厅,眼神四处环视,似乎在寻找一盏点亮希望的灯火。

两个月前,张霞的病情新发了肝转移。再次使用卡培他滨+替莫唑胺两个周期后,转移灶持续快速增大,原来的治疗方案已无法改善张霞的病情。

听闻北京大学肿瘤医院肿瘤多学科治疗团队独具特色,张霞也希望能在这里得到一张为自己“量体裁衣”的处方。

“于医僧,我进展了…….”看到于江媛的出现,这对来自福建的客家夫妇像抓住“救命稻草”一般,痛苦流涕的将病情原委一一告知,他们坚信于大夫能够拯救自己。

刚参加完消化系统肿瘤多学科讨论的于江媛初见张霞夫妇有点陌生,但对于张霞的病情却很熟悉。“她的病情,我们神经内分泌肿瘤多学科团队之前讨论过,病灶的样子,我早已烂熟于心。”

很快,于江媛通过68Ga-DOTATATE和18FDG双PET/CT显像对张霞的病情进行了再次评估。“肝内多发的转移灶都是双阳性结果,肿瘤进展得很快,短短不到两个月的时间,肝转移灶从28x24mm长到35×30mm,原始治疗方案根本没有办法满足她的治疗需求。”

那么,现在的肿瘤,还是原来的生物学特点吗?

带着疑问,于江媛与神经内分泌肿瘤多学科团队商讨决定:对肝转移瘤进行再次活检,明确病理,同时进行基因检测。

“第二次病理结果出来,Ki67指数为80%!如果依据Ki67 55%的界值,患者目前要归为神经内分泌癌了!”显然,这个推测让神经内分泌肿瘤多学科团队有点意外。

在临床当中,胰腺神经内分泌肿瘤和胰腺癌非常容易被混为一谈。两者在发病机理、生物学特点、预后等多方面截然不同。很多人误以为“苹果之父”乔布斯是因为胰腺癌去世的,实际上真正的罪魁祸首是胰腺神经内分泌肿瘤。

“瘤与癌之间,一字之差,天壤之别,而神经内分泌瘤NET G3与神经内分泌癌之间,总有一些灰色地带,诡秘莫测,让我们分辨不清楚,这也是神经内分泌肿瘤不断认知过程中的问题和障碍。”让于江媛他们没有预料到的是,同样差异显著的,还有患者的基因检测结果,“血浆的TMB(肿瘤突变负荷)由最初的6.9个突变/Mb增至272.4个突变/Mb!”

MDT诊疗模式保驾护航

究竟是神经内分泌瘤NET G3还是神经内分泌癌?这个判断直接关乎后续治疗方案的选择。

值得一提的是,由于神经内分泌肿瘤作为一种相对少见的肿瘤,临床上对其认识还处于起步阶段,临床诊治需要多学科的力量。多学科治疗的优势在于,能够为患者提供个体化、一站式的全面诊疗服务,被公认为肿瘤诊疗理想标准模式。

在多学科讨论当中,大家争论不休,意见不一。“我认为是神经内分泌癌,主要依据是两次免疫组化染色RB1基因失表达,而RB1基因失表达是分化较差的神经内分泌癌的遗传学特征。”中日友好医院NET病理专家罗杰对比了两次活检病理后得出结论,并写了长达几百字的病理会诊报告。

而于江媛根据分子影像的结果提出反对,“这个病例更像一个NET G3,68Ga-DOTATATE显示病灶有非常显著的生长抑素受体高表达,这是分化较好的NET的生物学特点,预示患者预后不同于神经内分泌癌。”

影像科专家崔湧和于江媛的看法如出一辙,“增强CT提示患者的肝转移瘤血供非常好……”

“先别管叫NET G3还是神经内分泌癌,针对这个病例病灶的影像和基因表达特点,还是制定下一步治疗方案吧,我们要快,病灶生长的很迅速!”北京大学肿瘤医院消化内科专家陆明的话中止了大家的争论。

考虑到患者主要的肿瘤负荷在肝脏,且血供丰富,NET团队深思熟虑之后,为张霞制定了个体化的治疗策略:首先针对快速进展的肝转移瘤进行介入栓塞治疗,迅速阻断血流,使肿瘤退缩,打破目前进展局势;其次依据基因检测中的高突变负荷结果,同时应用PD-1单抗免疫治疗,以全身治疗巩固局部介入成果,并对肿瘤进行持续性的打击。

“这是一个突破常规的治疗方案,一般如果为神经内分泌癌,常规应用EP或IP方案化疗,而介入栓塞也多用于分化较好的G1、G2的NET。但是根据目前病例的生物学特点,我们团队反复讨论,做了充足的准备。”于江媛和她的团队信心十足。

突破常规“牛”转乾坤

“于医僧,陆医僧不理我啦......”

就在NET团队为张霞制定治疗决策后的一个月,张霞夫妇在于江媛的办公室如泣如诉地宣泄了一番。

“她哭得像个孩子,满脸的憔悴,而且还消瘦了不少。”张霞无助痛哭的样子始终在于江媛的脑海里挥之不去。

原来,张霞对于当时的治疗并不像医生那样有信心和勇气。这一个月,她查了很多资料,也到别的医院看了很多专家,在常规的EP或IP化疗方案与介入栓塞+PD-1免疫治疗之间,难以抉择。整整一个多月,她的病变持续进展,人的状态也逐渐垮了下来。

“其实我特别能理解患者当时的纠结,一个突破性的治疗方案的制定,经过了我们多个学科的反复论证,最终才有勇气和信心定下来,而作为患者,她要拿出更大的勇气、更多的信心和更坚定的信任来做选择。”面对张霞的焦虑与纠结,于江媛一边安慰,一边向她解释病情和治疗方案。

实际上,张霞究竟会做出怎样的抉择?于江媛内心也不确定,她只是希望患者能够尽快得到治疗,阻止病情恶化。

“患者已经成功做完介入栓塞,请陆明教授接手后续免疫治疗……”几天后,多学科讨论群里介入科专家刘鹏的留言让于江媛欣喜不已。

“于医僧,于医僧!”2021年1月,在北京大学肿瘤医院门诊大厅,熟悉的闽南口音再次传来,与前两次不同的是,这次张霞的声音像百灵鸟的鸣叫般婉转清脆,气色也非常红润。“我还要找你哎,再做个双显像评效啊!”

可喜的是,张霞的双显像结果比预想的还要好,已经接近了完全缓解。“也就是说,患者那么多病灶,已经被治疗的几乎没有影像可见的活性了!”时隔一年半,看见张霞的状态如此之好,于江媛打心眼里为她感到高兴。

当从于江媛手中接过PET结果时,张霞脸上绽放出久违的灿烂笑容。

“她笑着笑着又忍不住想要哭出来,吓得我赶紧安抚,我可不想再看见她哭啦!”于江媛还清晰的记得张霞向她作的幸福“汇报”:每个月按时做PD-1治疗,按时找陆明教授复诊;她的孩子研究生毕业了,就在北京工作,还买了房,一家人再也不用奔波于福建和北京两个城市之间了……

“我特别欣慰地看见患者夫妇雨过天晴的样子,看见他们幸福的生活。想必此时,患者一家三口正在准备着过年吧!”从患者的焦虑、纠结到信任,医者的仁心、争论到探索,这些情感的交织让于江媛感慨颇深,她用8个字进行了概括:转危为机,扭转乾坤。

而这种专业不失温度,突破常规,为患者铸就一条个体化治疗之路的案例,只是北京大学肿瘤医院肿瘤多学科诊疗团队的一个缩影。

“Happy Ending!”张霞的病例讨论,也为北京大学肿瘤医院NET多学科团队鼠年的工作画上了圆满句号。

窗外,一个个大红灯笼已经高高挂起。屋子里,妈妈炖着肉,女儿乖巧的写着春联,一笔一划努力的样子像极了NET多学科团队作战的样子。

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关键词:
肿瘤,胰腺神经内分泌肿瘤,多学科诊疗,北京大学肿瘤医院

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