16名医生移交公安处理!太和骗保处理结果来了

2021
02/08

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县域卫生传媒
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一个套保案件,导致16名医生被移交法办,这是历史上罕见的。

近日,安徽阜阳市医保局官网通报了轰动一时的太和县三家民营医院和一家公立医院(太和东方医院、太和和美医院、太和普济中医院、太和县第五人民医院)骗保问题的处理结果:

一、太和县第五人民医院(北区)涉及违规金额212.73万元,4名责任医师被移交公安机关处理。

二、太和东方医院涉及违规金额101.18万元,6名责任医师被移交公安机关处理。

三、太和和美医院涉及违规金额62.31万元,4名责任医师被移交公安机关处理。

四、太和普济中医院涉及违规金额13.45万元,2名责任医师被移交公安机关处理。

以上4家医院总违规费用380多万元,均被追回并解除医保协议结算关系。涉案的16名责任医师不仅已被移交公安机关处理,还全部被扣除医保医师积分12分,并取消医保医师协议。

这件事情就像破溃的脓疡,让我们看到了一个被“病毒感染”的医保漏洞。

一个套保案件,导致16名医生被移交法办,这是历史上罕见的。

这是一个警示录,也是一面镜子,每一位医生都必须以此为鉴,洗洗澡,照照镜子。虽不能做到一尘不染,也不可为绩效和业务收入,或者直白一点说,为了生存,火中取栗、虎口拔牙,去打医保基金的主意。

说句实话,太和县多家医院在媒体的此次暗访中大面积沦陷,倘若放到时代的大背景下来看,并不稀奇。

近几年来,哪一年的岁末,不都是以媒体暗访医疗的不堪另一面来作为这一年的压轴大戏?

之所以发生这样的骗保事件,暴露出了医保条条框框还没有完善,监管工作还存在不少短板,大家都在钻空子,才导致出现这种乱象,最后损害了每个人的利益。

许多人都说,像安徽太和这样的骗保情况,许多地方许多医院都或轻或重的都有,绝不是一地一家的问题。应该承认,这是一个事实。

全民医保,这是史无前例的事情,可以称得上是一个新生事物,大方向无疑是正确的。但如何把这件福泽万民的好事办好,是一个大智慧,也必然要摸着石头过河,在不断矫正不停纠错中前行。

也正是如此,对于医保中的一些问题,其实,一直以来,处理都是审慎宽容的态度。

比如,去年底,安徽医保局就发布了《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则(试行)》,共15条,详细规定了医保局在行使处罚裁量权的基本原则以及对裁量权的监督,明确了不予处罚、2至5倍处罚、降低处罚档次等情形,甚至还规定了违法行为若在2年内没有被发现,便不再给予处罚。

也就是说,对于某些情节较轻微的情况,医保局的执法原则是弹性原则,尽量给医疗机构纠错的机会。

所以,我们发现的像这种移交司法处罚的严重案例,几乎都是被及时举报和媒体暗访后的结果。这是杀鸡儆猴,尽量的提醒大家减少试错。

之所以这样做,是因为骗保这件事情,内因复杂,外因多样,不单单是医院和医生问题,受社会、体制等诸方面影响因素均有,包括患者本人,也有不可推卸的责任,不能一概推给医院和医生,是一个需要深度长时综合治理的问题。必须建立形成一个科学合理的医疗医保生态系统,才能达到最终目标净化。

也由此可见,治理医疗领域腐败河流面临的长期性,复杂性,和尖锐性。

在整个畸形的、没有理顺的医疗各方分配体制下,各地各级医院,特别是一些民营医院和状况不佳的公立医院,要想生存,只能铤而走险。不匹配的软硬件,必然导致这些医院在医疗市场上不可避免也无法避免的、或多或少的进行着明修栈道暗渡陈仓的利益再平衡。

在这种大环境和大背景之下,对这一问题,毫不夸张的说,在全国,要想彻底整肃此类已久的医保流弊,还需假以时日。

当然,在还没有找到较好较完善的路径之前,加强监管,重拳打击,以期达到以案说法,惩前毖后的作用,也是现阶段必不可少的治标之策。

农民用最简单的办法告诉我们消除坏的东西一个最有效的方法:想要铲除全部杂草是困难的,但可以通过种植庄稼来对抗它。庄稼长得越茂盛,杂草的存在空间就越小,对待不良风气也是如此。

目前,我国第一部国家层面的医保基金监管文件《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》已经印发,其中要求依托现代技术,强化事前、事中监管是一大亮点。

而人工智能发展,至今在诸多领域都成功落地,已进入拿着锤子找钉子的阶段。医保欺诈这颗钉子,非常匹配运用AI无监督机器,利用AI学习算法去分析医疗保险大数据能提取出许多特征,检测出许多异常,从而有效捕捉可疑问题,及时发现可疑的医保持卡人和医生,大幅降低骗保问题的发生。

而今年2月3日印发实施的《公立医院成本核算规范》,将病种成本和DRG成本纳入成本核算之中,为医保的DRG和DIP提供了更为科学精准的付费标准。

可以预见,未来,不管是公立还是私立医疗机构,只有规范诚信正规,才能生存和可持续发展。

太和骗保被媒体曝光一事告诫我们,不要以为这只是一个偶然事件。出来混,迟早是要还的,切不可抱侥幸心理。钱钟书说过:天下就没有偶然,那不过是化了妆戴了面具的必然!

本文转载自县域卫生传媒。

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关键词:
医师,医保,安徽太和

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