消化:急性胰腺炎的诊治新进展(论文速递)

2021
02/05

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我有一支去甲肾 / 慢慢学重症
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本文阐述近年来急性胰腺炎诊断和治疗方面的新进展,讨论了胰腺炎的流行病学、临床表现、管理。另外,使用胰腺炎危险分层方法来指导临床治疗这一思路也会被提及。

 1.文章来源

2.摘要

本文阐述近年来急性胰腺炎诊断和治疗方面的新进展,讨论了胰腺炎的流行病学、临床表现、管理。另外,使用胰腺炎危险分层方法来指导临床治疗这一思路也会被提及。

大部分胰腺炎患者是轻度的,少部分会逐步发展为中度胰腺炎(合并胰腺周围并发症)、重度胰腺炎(合并持续的器官功能障碍)。轻度胰腺炎治疗时间短,治疗上需要及时诊断、对症支持。重度胰腺炎死亡率很高,治疗上需要多学科共同参与。

依据目前的指南推荐,本文探讨了液体复苏、营养支持、预防性抗生素、益生菌、ERCP时机五个方面。同时本文讨论了如何降低胰腺炎的发生率,主要涉及饮酒、吸烟、胆囊切除术等。

3.介绍

急性胰腺炎,尤其是重度急性胰腺炎,会带来很大的社会负担。在美国,2012年急性胰腺炎是住院病人最常见的胃肠道疾病,每年治疗总花费是26亿美元。目前有很多指南指导治疗胰腺炎,比如ACG2013、AGA2018、IAP2013。本文参考最新指南和文献,从流行病学、危险因素、病因学、诊断、危险分层、最新进展等方面阐述胰腺炎的诊治,着重阐述急性胰腺炎的液体复苏、营养支持、预防性抗生素、益生菌、ERCP时机等几个因素。同时,阐述饮酒、吸烟、预防性胆囊切除术、ERCP后液体管理和药物治疗等几个方面对于胰腺炎预防的作用。

4.流行病学

关于胰腺炎发病率的研究,目前数据有所不同。Sellers等研究表明美国急性胰腺炎的发病率从2007年到2014年有所下降,但是Krishna研究却支持急性胰腺炎的发病率在逐年升高,他的数据表明急性胰腺炎住院病人近3年来增加了13.3%,慢性胰腺炎发病率增加了96%。

吸烟是慢性胰腺炎的危险因素,如果患者吸烟,出现慢性胰腺炎的概率接近100%。

各种病因导致的胰腺炎死亡率类似,包括胆源性胰腺炎和酒精性胰腺炎(编者的话:AGA指南指出胰腺炎的整体死亡率是5%)。

持续的器官功能障碍(POF)指的是大于48小时的器官功能不全,是急性胰腺炎患者死亡的主要因素。如果患者合并糖尿病、院内获得性感染、高龄(年龄>70),死亡率会进一步增加。胰腺炎患者如果体型肥胖,会更容易出现急性肾损伤和呼吸衰竭的并发症,死亡率会增加。

5.危险因素

一般认为,饮酒和胆结石是急性胰腺炎的危险因素。最近发现,吸食大麻、炎症性肠病、胰腺癌、终末期肾病等也是胰腺炎的危险因素。

和不吸烟患者对比,既往吸烟和现在吸烟是急性胰腺炎的独立危险因素。饮酒和胰腺炎的关系比较复杂,有meta分析指出,胰腺炎的发生率和饮酒的数量在男性患者中呈线性关系,但女性患者不是线性关系。女性患者每日饮酒40g以下能够降低急性胰腺炎的发生率,但是如果超过这一阈值,能够增加急性胰腺炎的发生率。

胆源性胰腺炎的发生和饮食习惯相关,如果摄入不饱和脂肪酸、胆固醇、牛肉或羊肉、饮酒,同时纤维素摄入减少,会增加急性胰腺炎的发生率。

最近研究发现,吸食大麻会诱发胰腺炎。如果有胰腺炎基础,吸食大麻会导致胰腺炎复发。有研究发现,炎症性肠病患者胰腺炎的发生率是普通患者的2.93倍,这部分患者常常因为胆结石和一些药物而发生胰腺炎。

终末期肾病患者发生胰腺炎的概率增加,尤其是接受腹膜透析的患者,其中合并高龄、女性患者、胆结石、肝脏疾病的患者,胰腺炎发生率会进一步增高。

最近研究发现,胰腺炎发生后可能会出现胰腺癌。有人回顾500000例患者发现,11%的胰腺癌患者曾经发生过胰腺炎,提示一些临床上无法确认胰腺炎病因的患者可能有胰腺癌的潜在可能;同时,胰腺炎会有炎症因子释放,持续刺激胰腺组织,可以引起胰腺癌变。

6.病因和诊断

饮酒和胆结石是目前最常见的急性胰腺炎的病因,其中胆源性胰腺炎的比例是40-50%,酒精性胰腺炎的比例是20%。高脂血症引起急性胰腺炎的血脂标准有所不同,ACG指南指出甘油三酯至少是1000mg/dl才能引起胰腺炎,而另外一些机构指出最低标准是885mg/dl。高甘油三酯的患者无论是什么原因引起的急性胰腺炎,病情可以更为严重,更容易出现重症胰腺炎(出现持续的器官功能损害)。对于合并高脂血症的急性胰腺炎患者,血液灌流等治疗能够降低血脂浓度,但是数据表明并不能够降低病死率。

目前可依据亚特兰大标准来诊断急性胰腺炎。(编者的话:根据最新的亚特兰大标准,可以将胰腺炎分为轻度、中度和重度,均需要符合症状、淀粉酶或脂肪酶升高超过3倍,其中胰腺炎80%是轻度,中度指的是合并一过性的、不超过48小时的器官功能障碍,重度指的是合并持续的、超过48小时的器官功能障碍)

如果治疗48-72小时之后效果很差,建议行胰腺的横断面成像来了解病情。MRCP能够检测出3mm以上的胆总管结石,明确胰腺导管的通畅性,因而较CT扫描有一定的优势。指南指出,早期要选择性行胰腺断面成像检查,并不推荐早期进行CT和MRCP等检查,但目前早期(胰腺炎24小时之内)行CT或者MRCP检查仍然很多,存在检查过度情况。

目前可以使用超声内镜和ERCP来明确胆源性胰腺炎。不推荐单独使用ERCP来诊断胰腺炎,因为其很容易并发ECRP后的胰腺炎、胆管炎、穿孔、出血,而且目前有很多的诊断胰腺炎的方法,ERCP仅仅只是其中一种。有研究发现,超声内镜能够很好的诊断胆源性胰腺炎,很少失败,而且能够避免ERCP的使用,降低其使用率达71.2%。

7.危险分层

对急性胰腺炎患者进行危险分层能够帮助明确预后,提示患者是否会出现持续的器官功能损害(POF)、胰腺感染坏死和死亡。危险分层是为了评估急性胰腺炎48小时到72小时的严重程度,方便对疾病进行合适的治疗,以来降低病死率。

目前有很多的危险分层工具,可以分为临床评分系统、实验室检查指标系统和其他系统。最常用的临床评分系统就是APACHE-II评分、BISAP评分、EWS系统等。其中BISAP评分包含五个方面,分别是B(blood urea nitrogen)代表尿素氮、I(impaired mental status)代表受损的意识、S(systemic inflammatory response syndrome)代表全身炎症反应、A(age)指的是年龄、P(pleural effusion)指的是腹腔渗出(腹腔积液),其中每一条如果阳性为1分。BISAP指标能够明确预测病死率,如果BUN>25 mg/dL,出现意识障碍,有全身炎症反应,年龄>60,有腹腔渗出(腹腔积液),那么病死率就会升高。有研究指出,BISAP指标和APACHE-II评分、CT评分等一样精确。(编者的话:BISAP评分≥3分可考虑中度或重度胰腺炎,APACEH-II评分≥8分考虑中度或重度胰腺炎)

图1.中国胰腺炎指南中的轻中重分级标准

图片

8.液体管理

急性胰腺炎12到24小时内进行液体复苏治疗支持治疗相当关键。急性胰腺炎患者液体会向第三间隙转移,血管内容量会不足。指南推荐早期液体复苏来弥补血管内容量不足、降低病死率。但是目前并没有精确标准来指导急性胰腺炎的液体复苏。2018AGA指南推荐有条件的液体复苏,使用目标导向性的液体复苏管理,对于使用生理盐水和乳酸林格没有明确倾向性,两者都可以使用,但是反对使用羟乙基淀粉。但是这种推荐证据等级偏低,无法形成强推荐。最近的一些文献和meta分析指出,初始复苏(12-24小时)的终点是:BUN降低、红细胞压积降低。(编者的话:维持尿量0.5ml/kg.h)

9.喂养

对于急性胰腺炎的喂养支持,观点有所波动。早先并不推荐急性胰腺炎的患者进行进食,这是想要避免食物刺激胰腺分泌,造成炎症反应加重,加重病情。但是最近的观点已经开始反对这种认识,开始推荐早期的肠内营养来保护胃肠道粘膜屏障。最近的指南推荐轻度的急性胰腺炎患者进行早期的营养支持(经口喂养、24小时内进行)。AGA指南回顾了11个RCT试验,并没有发现早期肠内营养会增加病死率,没有发现早期喂养能够增加器官功能障碍发生率。禁食的胰腺炎患者如果出现胰腺坏死,更多情况下需要进行临床干预,指出喂养会减少临床干预率。对于重度胰腺炎患者,如果无法口服,推荐24到72小时内进行肠内营养支持。即便是中重度的胰腺炎,肠内营养支持也优于肠外营养支持。研究发现,肠内营养支持能够降低感染性胰腺坏死。

10.抗生素

最近的指南不推荐坏死性胰腺炎和重度的胰腺炎使用预防性抗生素。AGA指南中同样不推荐预防性抗生素的使用。在涉及701个病人的10个RCT研究中发现,预防性抗生素不降低胰腺和胰腺周围的灌入,不降低死亡率,不改善脏器功能损害情况。

11.益生菌

目前最近的指南不推荐重度胰腺炎使用益生菌。Besselink的一项随机双盲试验发现,预防性益生菌的使用并不能降低患者感染概率,但是却能够增加肠道缺血事件。对各项RCT研究进行meta分析也发现,益生菌并不能降低胰腺感染发生率,不能缩短住院时间,不降低病死率。

12.ERCP时机

胆管炎合并急性胆源性胰腺炎的时候需要急诊行ERCP(<24小时内行ERCP),目前这一观点得到了普遍的认可。但如果没有合并胆管炎,即便合并胆道梗阻,ERCP的时机目前尚不明确。目前AGA2018指南和一些系统回顾并不支持对胆源性胰腺炎患者常规行ERCP。AGA回顾了8例RCT研究,纳入了935名患者,得出了如下结论:对于急性胆源性胰腺炎,急诊ERCP和保守治疗相比,并不改善预后,死亡率、器官功能、感染性胰腺坏死等指标没有改善。只有少量的研究表明ERCP能够改善持续胆道梗阻患者的预后,缩短住院时间。

没有胆管炎但是有胆道梗阻的急性胰腺炎患者何时进行ERCP目前研究较少。Cochrane分析建议在胰腺炎72小时内进行ERCP操作是合适的。目前AGA建议诊断胆源性胰腺炎合并胆道梗阻但无胆管炎的患者24到28小时后进行ERCP治疗。

13.戒烟和戒酒

吸烟和饮酒是急性胰腺炎复发和慢性胰腺炎的独立危险因素。AGA建议酒精性胰腺炎患者住院期间戒酒。研究发现,加强戒酒教育能够减少急性胰腺炎的复发率。

急性胰腺炎患者应当也戒烟。研究发现,吸烟患者非胆源性胰腺炎发生率是非吸烟患者的2倍,戒烟20年后两者发生率趋于一致。

14.胆囊切除术

诸多研究,包括AGA2018,建议对于轻度胆石性胰腺炎进行首次住院中的胆囊切除术。和延期胆囊切除相比,早期胆囊切除能够降低胆石性胰腺炎患者胆囊结石相关的并发症,降低胰腺炎的复发率,减少胰胆管并发症,但是并不能够改善6月的病死率。中重度的胆结性胰腺炎患者6周的时候行胆囊切除术能够改善病死率。对于手术的患者,同时行ERCP能够改善预后。

15.ERCP后胰腺炎的预防

研究发现ERCP后胰腺炎发生率有所增加,其中轻度胰腺炎发生率从2.9%增加到了5.9%,这可能是因为ERCP更多的开始作为一种治疗胰腺炎的手段,而不是诊断手段。

诸多的研究发现,直肠给予非甾体类抗炎药物(吲哚美辛、双氯芬酸)能够减少ERCP后胰腺炎的发生率,改善预后。口服非甾体类药物无法预防ERCP后胰腺炎。2014年一项研究发现,ERCP期间给予足够的液体负荷能够减少中重度ERCP后胰腺炎的发生,缩短住院时间。最新的研究表明,使用乳酸林格能够减少ERCP后胰腺炎的发生。目前一项多中心的名为FLUYT的随机对照试验正在紧张进行,用来探讨是何种补液能够减少ERCP后胰腺炎的发生率。

16.临床启示录

急性胰腺炎的诊断和管理需要多学科共同参与,其预后受到早期或晚期器官功能障碍的影响。晚期器官功能障碍往往是由于感染性坏死引起的。对胰腺炎患者进行危险分层能够方便实施事宜的治疗。

不管胰腺炎的严重程度,推荐目标导向的液体复苏和早期经口喂养或者尽可能的经胃肠导管喂养,在治疗过程中避免预防性使用抗生素、益生菌。

合并胆管炎的胆源性胰腺炎需要紧急ERCP。急性胆源性胰腺炎患者为了防止病情复发可以行胆囊切除术。建议胰腺炎患者戒烟戒酒。对于ERCP后胰腺炎,建议使用非甾体类抗炎药物肛塞和足量的液体复苏。

本文来自慢慢学重症,作者我有一支去甲肾。

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胰腺炎

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