沈铿教授：用价值医学指导妇科恶性肿瘤的临床决策

价值医学(Value-based medicine)是美国的Gary Brown医生在2002年提出的一个新的临床实践医学的理念，它一种建立在循证医学最佳证据基础之上，将患者所期望的生命价值与治疗费用有机结合的实践医学。价值医学的产生顺应了现代医学模式即生物-心理-社会医学模式的发展和新的健康概念的建立，代表了现代医学发展的趋势, 它将会对今后的医疗  改革和临床医学的发展起重要的推动作用。

中国医学科学院北京协和医院妇产科学系主任沈铿教授对妇科恶性肿瘤诊治中的价值医学论有独特见解，并进行系统而深入的阐述，本文的主题为用价值医学指导妇科恶性肿瘤的临床决策。

临床决策(Clinical decision making，CDM)是一个发现健康问题, 确定诊治目标，制定、分析、评估和优选临床诊治方案的过程。

追溯历史，不难看出，自从有医患关系以来，临床医学的发展就从未离开过临床决策。但是，临床决策的目的和内容并不是一成不变，随着医学模式的改变，临床决策的内涵也越来越丰富，越来越科学，越来越人性化。在循证医学层面，CDM是指将临床专业知识与病人情况和最佳研究证据的有机结合，以求最大限度提高临床决策的质量，使患者获得更好的临床疗效和疾病转归。根据循证医学制定临床决策的特点是客观地、明确地、审慎地利用现有的最佳证据来制定患者的诊治方案，主要侧重于严格评价获得的最佳证据，强调诊治方法本身和疾病转归的评价，而对患者的个人意愿和期望的治疗价值较少考虑，忽略了诊治方法的费用带来的患者生活质量的提高或者有效寿命延长的成本-效用分析。

临床决策的初衷和主要目的

而在价值医学的层面，CDM是指在循证医学最佳证据的基础上，结合了患者对生活质量的期望，同时考虑了社会经济因素及患者的承受能力，利用成本效用等分析方法对不同诊疗措施进行评价，制订个体化诊治方案。价值医学强调诊治方案的个体化，重视人的主观意愿，更加适用于微观个体的临床决策。

临床决策的主要目的：(1)安全诊疗，正确地把握诊疗指证，减少不良反应和损害；(2)优化诊疗，提高临床诊治效果，促进患者最好的预后和最佳健康效果；(3)节约诊疗，尽可能地节约医疗资源和成本，减少不必要的诊疗干预。

在制定妇科肿瘤临床决策时，首先考虑的问题是诊断是否明确。任何治疗方案的制定都是建立在明确诊断的基础之上，没有诊断而制定的所有治疗都是盲目的，甚至是错误的。 

完整的妇科恶性肿瘤的诊断必须要回答以下三个问题：(1)患者是否患有恶性肿瘤？(2)患有何种恶性肿瘤？(3)疾病的严重程度如何？临床诊断和治疗与科学研究的过程十分相似，它也是一个逻辑推理的过程。

临床医学推理过程的研究表明，整个诊断的做出需要运用三种推理方法：(1)可能性推理；(2)因果关系推理；(3)决定性推理。前两个推理是以知识为基础的推理，而决定性的推理则是以规则为基础的推理,这些推理在妇科恶性肿瘤的诊断过程中都起着重要作用。

妇科恶性肿瘤的诊断标准应注重个体化

众所周知，妇科恶性肿瘤的诊断标准是以手术切除肿瘤或肿瘤活检的病理作为肿瘤诊断的最重要依据,这也暗示着妇科恶性肿瘤的诊断中几乎不允许存在不确定性。肿瘤学家通常认为组织学诊断可以提供100%确定性的诊断，进一步治疗方案的制定在很大程度上要依靠这一信息。但是，任何诊断方法的准确性不可能达到100%，组织病理学诊断也和其他诊断方法一样，同样也存在假阳性和假阴性结果。尽管这些理论性的推断是正确的，但大部分肿瘤学家仍坚持组织病理学是肿瘤诊断的金标准。然而,在临床上不同患者的情况差异很大，往往有许多问题错综复杂的交织在一起，很难找到一个完全一致可普遍应用的诊断模式。

从价值医学的角度，在临床诊断中一定要注意每个病人的特点，关注患者的遗传背景和疾病的易感性,强调个体化。在个别无法获得肿瘤组织病理学诊断的情况下, 可以通过可能性推理，因果关系推理和决定性推理等策略进行妇科肿瘤的诊断。

一旦妇科肿瘤的组织学诊断确定，下一步就是通过分期来明确疾病的严重程度。分期信息可以通过非创伤性方法获得，如体格检查，实验室检查和影像学检查等，称为肿瘤的临床分期；但更多是通过手术切除肿瘤和相关组织的组织病理学分析获得，这就是肿瘤的手术病理分期。在肿瘤分期过程中广泛应用了可能性推理策略, 这些评估并不一定精确，但新信息的收集可增加诊断确定性的级别。诊断方法的有效性对肿瘤分期的准确性也会产生很大的影响。由于现有的临床诊断方法并不十分完美，所以在尽可能精确分析这些方法提供信息的同时，还要很好的了解每种诊断方法的敏感性，特异性，假阳性率和假阴性率,以及每种方法的局限性。当我们为了排除疾病，就要采用高敏感性的方法，而为了证实肿瘤的存在,则应选择高特异性的诊断。

妇科恶性肿瘤治疗决策的制定原则

从价值医学的观点出发，妇科恶性肿瘤治疗决策的制定原则如下：(1)治疗的目标是什么? (2)在实现这个目标时患者收益是否大于风险? (3)潜在的收益和风险差异是否值得?

妇科恶性肿瘤治疗决策的过程也是以目标为导向的治疗推理过程。第一个必须回答的问题就是这个病人能否治愈? 如果答案是肯定的, 紧接着的问题是: 这项治疗的价格如何? 治疗的收益是否超过了风险? 例如，我们可以通过常规化疗或者超大剂量化疗+骨髓移植(BMT)治疗卵巢恶性生殖细胞肿瘤, 但是超大剂量化疗+骨髓移植(BMT)具有很高的短期死亡的风险。在这种情况下，我们倾向于选用常规化疗，因为常规化疗风险较小，价格便宜，同样有效。

如果肿瘤无法治愈，接下来的问题是治疗是否可以延长患者的生存时间？如果答案是肯定的话，接下来要考虑的问题是治疗的收益是否能抵得上治疗的风险？例如，对化疗敏感型单个病灶复发卵巢癌的患者通过再次肿瘤细胞减灭术和二线化疗可以延长患者的生存时间，但是，这种治疗模式并不适合耐药型多个病灶复发卵巢癌，因为对于耐药型多个病灶复发卵巢癌手术治疗的并发症很高，风险大，生存时间不会因手术治疗而得以改善。

如果治疗不能延长患者的生存时间，接下来的问题通常是能否改善患者的生活质量？是否采用姑息治疗的决定要取决于治疗的风险收益比。例如，我们不会对复发性卵巢癌合并肝功能衰竭的患者采用化疗，因为这时化疗不但不会改善患者的生活质量，反而会给患者带来灾难。我们选择的治疗应集中在支持性治疗和改善患者的生活质量。

治疗决策是通过治疗方案的制定和选优来实施的，而治疗目标是制定和遴选治疗方案的标尺。只有明确了治疗目标，才能根据治疗方案与治疗目标的贴近度，从治疗方案是否能够满足治疗目标的要求出发，来决定治疗方案的取舍。能够较好地实现既定治疗目标的方案才是可行的治疗方案，同时，随着医学的发展，治疗方案也应处于不断地优化过程中。此外，安全性也是评估治疗决策的决定性指标，脱离安全性的治疗决策常常会给患者带来不必要的痛苦，有时甚至是灾难性决策。

肿瘤的治疗是双刃剑，在治疗肿瘤的同时，也会对正常的组织和细胞造成损伤。因此，在制定治疗决策时，对治疗方法的毒副作用应有充分估计，并采取有效措施，加以防止或避免。由于肿瘤治疗不当造成患者的身心危害之触目惊心，是治疗决策中不可忽视的问题。

将价值医学应用于妇科恶性肿瘤的临床决策, 是临床医学“以人为本”的具体体现，也是现代医学发展趋势的要求。价值医学不仅吸纳了循证医学的证据特点, 通过提出问题、寻找证据、评价证据和运用证据的四个步骤，提高了获得最佳治疗决策的几率; 而且又发展了自己的优势，结合了患者对生活质量的期望，考虑了社会经济因素及患者的承受能力，并利用成本效用等分析方法对不同治疗措施进行评价。

以价值医学为主导制定的临床决策更加具有科学性，更加人性化。