多方协作,综合防治,不让VTE“栓”住中国患者!

2021
02/02

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段淑敏 杨亚平 / 健康界
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2021年1月29日,“VTE预防三剑客”在线论坛顺利举办!

肺血栓栓塞症(PTE),是一个具有全球性挑战的关键问题。当深静脉血栓形成(DVT)脱落后,随着血液流动,栓子进入肺动脉就会引起肺栓塞(PE),造成PTE。据数据显示,有超过50%的近端DVT患者同时存在PE,而有超过80%的PE患者存在DVT,DVT与PTE作为静脉血栓栓塞症(VTE)的一部分均不容忽视。我国当前VTE的发病率很高,仅次于心脑血管疾病和肿瘤,VTE导致的肺栓塞是猝死发生的重要原因之一。

“VTE起病隐匿、发病迅速,是一类致死性致残性很高的疾病,尤其是院内住院患者是VTE的主要风险人群。”中日友好医院信息部主任张铁山在1月29日线上举办的“VTE预防三剑客”论坛中指出,积极有效的预防能明显降低医院内VTE发生率,为患者带来最佳的治疗结局。

中日友好医院信息部主任张铁山

“我国住院患者VTE预防现状不容乐观,给患者家庭和社会带来了沉重的医疗经济负担。”2019年,中日友好医院呼吸中心、肺栓塞与肺血管病学组学术带头人翟振国在国际期刊Chest发布的一项针对中国60多家医院多中心调查的内外科住院患者VTE风险特征与预防研究结果指出,外科住院患者中86.1%为VTE中高危人群,内科住院患者中63.4%为VTE高危人群,而这些患者中接受VTE预防的仅占14.3%,接受恰当预防方式的仅占10.3%。

基于此,2018年中日友好医院在全国范围内牵头启动了“全国医院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目”(以下简称“医院血栓防治项目”),以带动我国整体医院内VTE防治水平。

中日友好医院院办主任、全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室主任贾存波指出,“VTE防治中‘防’是必须抓的重点。项目开展2年以来,医院血栓防治项目已在全国遍地开花,开展了众多VTE预防活动,其中早期康复、机械预防、抗凝药物“三剑客”在医院内血栓(VTE)防治体系建设中起到了极为重要的作用,对于预防致死性肺栓塞的发生具有举足轻重的地位。”

中日友好医院院办主任、全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室主任贾存波

“剑客一”:早期预防,让患者“动”起来!

以血栓预防为主要目标的康复训练主要是早期离床,恢复人体的抗重力能力,利用和恢复肌肉泵的作用,促进血液循环,维持心肺功能促进循环,尽早活动维持身体各项机能的最佳状态。

“血流凝滞、血管内皮受伤、血液凝固能亢进是血栓形成的三要素,因此对于康复预防而言,其核心理念是让患者‘动’起来!”中日友好医院外聘专家、北京中医药大学康复临床系副主任郭丹介绍,年龄、手术类别、疾病状况等决定了VTE有低危、中危、高危、极高危等不同风险,可根据Wells深静脉血栓风险评分等国际化规范标准进行评估。对于不同风险等级的患者,应进行不同的术前准备指导、术后康复等。

中日友好医院外聘专家、北京中医药大学康复临床系副主任郭丹

结合多年康复经验,郭丹介绍,术前准备可以帮助患者进行术后恢复过程指导、无痛运动方法指导、预防并发症指导、调节病人心理状态,从而预防体位性低血压,提高患者体力、代谢功能、心肺功能等。术后康复可以辅助患者早期下床运动、身体各部位锻炼、离床训练等,从而缩短患者恢复时间,改善意识水平。

“在患者的急性期治疗中,安静卧床的危害性最大,全体医务工作人员都应当意识到,并尽快为患者提供康复治疗,鼓励患者尽快动起来!”郭丹强调。

“剑客二”:机械预防,促进患者下肢静脉回流

机械预防是借助“外动力”逐级加压,进而促进双下肢静脉血液流动,缓解血液瘀滞,防止深静脉血栓形成,对卧床和存在出血风险患者是必要而有效的预防措施。

“VTE低危、中危、高危人群都可以选择机械预防,但有一定的适应证与禁忌证。”中日友好医院门急诊科护士长王薇指出,充血性心力衰竭、肺水肿、新发DVT、血栓性静脉炎、下肢血管严重动脉硬化、下肢严重畸形、下肢严重水肿等情况都不适用机械预防。

中日友好医院门急诊科护士长王薇

王薇介绍,常用的机械预防装置有逐级加压袜(GCS)、间歇充气加压装置(IPC)、足底加压泵(VFP)。每种机械装置工作原理不同,型号分类也不同,应根据患者体型、身体状况等情况选择适宜装置及型号。无论选择哪种机械辅助装置,都需要注意患者的使用时间,并随时评估患者皮温、血运、足背动脉搏动、肢体感觉等情况,以及装置功能评估。

值得注意的是,在VTE的机械预防当中,无出血风险时可联合抗凝药物预防,有出血风险时可独立应用,关注临床应用规范及预防效果是预防VTE的关键。

“GCS穿戴不正确、患者评估不到位等都是VTE机械预防中的常见问题,需要时刻注意。”王薇提醒道。

“剑客三”:药物预防,防止血栓再形成和复发

药物中的抗凝治疗是VTE的基础治疗手段,能够有效防止血栓再形成和复发,同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。翟振国指出,对于VTE 风险高而出血风险低的患者,应考虑进行药物预防,对长期接受药物预防的患者,应动态评估预防的效果和潜在的出血风险。“抗凝是一把双刃剑,使用当中准确把握指征和细节尤为重要!”

中日友好医院呼吸中心、肺栓塞与肺血管病学组学术带头人翟振国教授

翟振国教授强调,住院患者及围手术期患者是医院内VTE的防治的关键问题。肥胖患者手术、妊娠期及产后手术、老年高龄患者手术、心血管及胸外科手术、神经外科手术、重症监护病房等特殊患者在进行VTE药物预防时应格外注意。

多方协作,综合防治

在VTE预防中,药物、康复、机械预防各有优劣,在临床中应根据患者具体情况选择使用。更重要的是,单一的预防方式往往难以达到最佳效果,无论是内科住院患者还是外科手术患者,不仅要早期活动,而且在VTE风险充分评估后,还需要合理使用机械预防及药物预防。可见,“三剑客”的综合防治在VTE预防中可达到最佳效果。

早期识别VTE高危患者、降低医院内VTE的发生率,需要所有医务工作人员观念及策略的转变,仅靠临床预防手段很难达到。翟振国强调,应对PE-DVT防治中的特殊问题,应从多方努力与支持,包括医院内VTE的风险评估和预防管理平台、急性高危肺栓塞-DVT诊治的绿色通道、急性肺栓塞与DVT的介入和外科手术治疗平台、慢性血栓栓塞性肺动脉高压综合管理平台、肺栓塞与肺血管病多学科会诊平台等,形成DVT-PE-CTEPH综合诊治的全套解决方案,方能实现对VTE风险人群的识别与预防。

左起分别为:王薇、郭丹、翟振国

据了解,为应对涉及患者安全的三大致死性心血管疾病中的心肌梗塞,国家成立了胸痛中心;为应对脑梗塞,国家成立了卒中中心。因此,血栓中心的建设、医院血栓防治项目的建立是解决VTE的最好办法。

贾存波指出,除药物、康复、机械预防外,管理、信息与质控是将医院内VTE防治相关工作做好的另外“三剑客”。医院血栓防治项目的建立与实施将全国VTE预防资源整合、综合管理,构建各级医院内VTE防治管理体系,实现了VTE预防的管理、信息与质控,在中国血栓历史上具有重大意义。

作为肺栓塞与肺血管病学组学术带头人,翟振国指出,风险评估率、恰当预防率、VTE事件发生率及病死率是VTE防治能力建设的三个重要质控指标,医院血栓防治项目以中心建设、参访交流及区域联盟为抓手,以基础康复预防、药物预防、机械预防为VTE预防的三个重要手段,协同多方资源完成了防治中心建设及认证标准建立、开展一系列医政管理、临床实践、科学研究以及参访、认证等工作,以实现从胸痛中心、PERT到全院血栓防控体系的肺栓塞闭环管理。

“医疗、护理、药学、信息、管理、质控领域缺一不可,综合防治是解决医院内VTE问题的最根本方法。”贾存波表示,医院VTE防治标准规范的建立、每年各省各区域VTE防治大会的开展是该项目的标志性工作成果,取得了良好成效。“未来,医院血栓防治项目将继续多方协作,携手同行。”

会后,翟振国、郭丹、王薇、张铁山,以及中日友好医院药学部副主任李鹏梅、中日友好医院医务处副研究员夏磊,针对网友的提问进行了逐一解答。本次会议在线观看人次达到了近3.6万,网友反响强烈,这也为我国VTE防治项目的开展打下了良好开端。


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关键词:
VTE,预防,药物,康复,机械,综合诊治

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