β阻滞剂或钙拮抗剂是一线药物!欧洲心脏杂志难治性心绞痛最新观点

2021
02/02

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卢芳 文韬 / 中国循环杂志
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有些治疗对一部分患者较为适合,但却对另一部患者无效,因此要合理评估给予患者个体化治疗。

有些患者尽管用上抗心绞痛药物,尽管放了支架或者做了搭桥,但依然每天或每周都会发生一次心绞痛。这种难治性心绞痛比例在2%~24%之间。

近日,《欧洲心脏杂志》一文就难治性心绞痛的治疗进行了探讨。

作者指出,有些治疗对一部分患者较为适合,但却对另一部患者无效,因此要合理评估给予患者个体化治疗。

冠脉狭窄不严重,也会发生难治性心绞痛

2019年公布的ESC急性冠脉综合征诊治指南中,难治性心绞痛的定义是,冠脉狭窄患者存在明确的可逆的心肌缺血,升级应用了二线、三线药物,或者搭桥或放支架,长期(>3个月)心绞痛仍不能有效控制。

不过作者指出,狭窄程度不严重(非阻塞性冠脉疾病)患者也会发生难治性心绞痛,这在上述定义中没有提及。

无论是否存在严重的冠脉狭窄,都可能存在冠脉痉挛或微血管功能障碍。

死亡风险较高

有研究对1200位难治性心绞痛患者随访了5年,发现有20%患者死亡,主要死于心血管病。

在比较冠脉介入或搭桥的随机对照试验中,左主干或三支病变患者的5年死亡率也仅8.9%~11.5%。

心绞痛症状增加不良心血管事件风险。相对而言,无症状缺血心血管事件较少。

评估

对于难治性心绞痛患者,如果冠脉CT不能确诊,可选择负荷超声心动图、心肌灌注扫描、心脏核磁共振、正电子辐射断层扫描(PET)或不同组合的检查。也可使用基于CT成像的心肌血流储备分数(FFR CT)技术。

如果有临床上存在明显缺血,应考虑进行基于血管造影的FFR和无瞬时波比率检测。适合的患者可接受PCI或搭桥。

动态心电监测可以提供伴随症状的缺血信息,以及与心率变化的关系。但除非怀疑有心律失常和冠脉痉挛者,指南不推荐动态心电监测。

多数情况下,微血管功能障碍可能没意义,但在特定情况下可能成为主要的缺血机制,如冠状介入术后的心绞痛。

药物治疗:β阻滞剂或钙拮抗剂是一线药物

冠脉痉挛、微血管性心绞痛,或与冠脉狭窄并存。乙酰胆碱或麦角新碱激发试验有助于检测患者冠脉舒缩功能障碍。

一线治疗:ESC指南建议使用单用β阻滞剂或钙拮抗剂,或二者联用控制心绞痛。

二线治疗:根据患者心率、血压和耐受程度,加用长效硝酸酯类和(或)伊伐布雷定、尼可地尔或曲美他嗪。

2019年ESC慢性冠脉综合征指南推荐,雷诺嗪可用于难治性心绞痛患者。

但需要注意,没有一种抗心绞痛药物比其他药物更有效。

除了在心梗后和/或心衰患者中使用β阻滞剂外,还没有其他抗心绞痛药物可通过其预防缺血,以改善预后的作用得到证明。

应用β受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识指出,冠心病患者β受体阻滞剂用药的“BETA”原则,即Beneficial assessment(获益评估)、Enough dosage(足量应用)、Timely usage(及时使用)、Adequate titration(充分滴定)。

注:绿线:适宜组合;红线:不被推荐的组合;蓝实线:可能的组合;蓝虚线:具有类似作用的药物。CAD:冠状动脉疾病;DHP:二氢吡啶类药物;MVD:微血管功能障碍;VSA:血管痉挛性心绞痛

图1 不同类别抗心绞痛药物的可能组合

除了上述药物外,他汀类药物可在一定程度上缓解心绞痛,积极的危险因素的管理也有助于改善冠脉灌注。

还有研究显示,体外血脂分离技术有助于改善心肌灌注储备和难治性心绞痛症状。

慢性闭塞病变:介入可改善症状

有慢性闭塞病变的患者死亡风险增加。在有经验的中心,有经验的术者成功率可达85%。

有研究称,介入治疗可改善慢性闭塞病变患者的症状。但目前仍不确定介入治疗是否能改善死亡、心肌梗死、中风或血管重建的复合终点。

阜外医院的一项研究发现,冠脉慢性闭塞病变介入治疗成功,主要是减少患者再次血运重建的需求,但全因死亡、心肌梗死的发生风险并未降低。

中日友好医院李宪伦、严正兴等发表文章指出,慢性闭塞病变 介入治疗的临床获益性仍存在争议。最新美国及欧洲指南针均为Ⅱa 类推荐。

目前接受介入治疗的患者仍有限。因其获益仍有争议,介入指征、设备成本增加和辐射暴露等限制了其广泛应用。

阜外医院乔树宾、崔锦钢等进行的研究显示,左主干合并慢性闭塞病变的患者,3年全因死亡率(11.0% vs. 3.4%)和心梗发生率(13.2% vs. 4.1%)均明显高,应慎行介入治疗。

心脏康复

心脏康复是急性心梗心衰和稳定性心绞痛患者的推荐治疗方法,可改善稳定性心绞痛患者的短期运动能力,尚无足够的证据证明对生活质量等益处。

增强型体外反搏(EECP)已证明可以改善难治性心绞痛,并得到了美国FDA的批准。一个完整的疗程包括35次治疗,每次1小时。

来源:

[1]Davies A, Fox K, Galassi AR, Banai S, et al. Management of refractory angina: an update. Eur Heart J, 2021, 42(3): 269-283.

[2]应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病中国专家共识组. 应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识. 中国循环杂志, 2020, 35: 108-123. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.02.002.

[3]王昊,慕朝伟,丰雷,等. 冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗成功与否对患者预后影响的研究. 中国循环杂志, 2019, 34: 1158-1163. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2019.12.003.

[4]严正兴,姜红, 李宪伦, 等. 冠状动脉慢性完全闭塞病变再通价值及评价体系的研究进展. 中国循环杂志, 2020,35: 804-807. DOI 10.3969/j.issn. 1000-3614.2020.08.014.

[5]崔锦钢,田涛,管常东,等. 左主干合并慢性完全闭塞病变介入治疗效果及三年随访分析. 中国循环杂志, 2020, 35: 888-893.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.09.007.

本文转载自中国循环杂志


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关键词:
患者,难治,介入,治疗,心绞痛

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