叙述:肺栓塞些许事

2021
01/31

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我有一支去甲肾 /  慢慢学重症
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静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在静脉内不正常地凝固,使管腔部分或完全阻塞,血栓(主要在下肢深静脉)也可能脱落、进入并栓塞肺动脉,引起肺栓塞,从而导致循环和呼吸功能障碍。

概述

静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在静脉内不正常地凝固,使管腔部分或完全阻塞,血栓(主要在下肢深静脉)也可能脱落、进入并栓塞肺动脉,引起肺栓塞,从而导致循环和呼吸功能障碍。

流行病学

肺栓塞同心肌梗死、脑卒中一起,并列为三大血管意外,在美国每年30万人死于VTE;非致死性VTE严重影响生活质量,主要是活动耐力下降、严重气促。血栓后综合征引起下肢疼痛等,影响肢体活动。

危险因素

virchow定律指出:高凝状态、血管受损、血流瘀滞是血栓形成的高危因素。当血流瘀滞合并高凝状态时,极其容易形成血栓,但某一单独因素存在不容易形成血栓;内皮损伤和血流瘀滞是静脉血栓形成的主要因素。

当反复发生动静脉血栓时或有家族倾向时,考虑遗传性因素。

当患者有以下情况的时候,容易出现患者相关的血栓高危因素:高龄、VTE病史、恶性肿瘤、手术、创伤、骨折、呼吸衰竭、长期卧床、口服避孕药、慢性心衰、激素替代。

中心静脉置管、化疗、妊娠、分娩的时候,也容易引起血栓形成。

临床可用的危险因素评分见下图:

病理生理

肺栓塞如果堵塞30-50%的肺血管床,则会产生明显的急性血流动力学变化;大的或者多发的肺栓塞,可以达到右心高负荷无法代偿,引起猝死。肺栓塞存活的患者,肺血管会有代偿反应,经过一系列的反应尽量保证左心室的供血;在机体代偿反应的时候,主动脉收缩,来保证压力灌注。

肺栓塞部位的肺组织血流量减少,肺泡无效腔增大;非肺栓塞部位的肺组织血流量增大,V/Q下降;血栓会释放一些物质,同时降低PCO2,这些反应可以引起支气管痉挛;肺栓塞部位的肺泡表面活性物质减少,肺顺应性下降、弥散功能下降。

临床表现与评估

总体上来说,肺栓塞表现不具有特异性,诊断困难。对于深静脉血栓来说,症状往往是逐渐加重的小腿痉挛;对于肺栓塞来说,症状往往是无法解释的呼吸困难。据统计,肺栓塞最常见的症状是呼吸困难和气促,活动后明显,呼吸频率大于20次,这是最常见且具有临床意义的表现。胸痛或心绞痛样疼痛占45%;晕厥可为一些患者首发或唯一表现。典型的胸痛、咯血、呼吸困难三联征出现的比率低,不超过20%。一些表现及实验室化验情况罗列如下:

呼吸困难:劳力性呼吸困难

胸痛:呼吸或咳嗽时胸痛加剧

咳嗽:干咳

咯血:出现肺梗死

晕厥:发作较为突然

心血管系统:心动过速、心律失常;可能有肺动脉高压和右心衰的征象

呼吸增快:R>20次/分;细湿罗音或哮鸣音;胸膜摩擦音

发热:低热

D-二聚体:<500ng/ml除外PTE(95%的情况下可除外肺栓塞)

E-血气:PA-aO2增大,PaO2和PaCO2降低:缺乏实用性

心电图:EKG右心室符合增加的征象对诊断PTE有提示作用,也就是I导联S波加深,III导联出现T波倒置、Q/q波

胸片:肺动脉阻塞征象;肺动脉高压及右心扩大征象

超声:右心室功能障碍

影像学:肺动脉造影为金标准。

可以使用下图对患者进行肺栓塞诊断。

治疗

治疗可分为原发病的治疗(溶栓、取拴)和疾病的二级预防(华法林、肝素、下肢滤器);对于肺栓塞来说,快速而准确的危险分层在治疗中有重要作用,尤其是高危肺栓塞患者,因为治疗是不同的。

高危肺栓塞:血流动力学不稳定、肌钙蛋白升高、右心室扩张或心功能不全。出现上述表现的时候,考虑为高危肺栓塞。对于高危分层的患者,需要加强对原发灶的治疗;对于血流动力学稳定的患者,只要抗凝就可以取得很好的效果。

1.一般治疗:监测生命体征,控制液体等对症支持治疗

2.急救措施:低氧:吸氧、呼吸机支持

3.血压低:可适当给予血管活性药物

4.抗凝治疗

抗凝适应症:低危急性PTE和临床高度疑诊急性PTE等待诊断性检查结果时。

抗凝禁忌症:禁忌症:近期活动性出血、凝血机制障碍、难以控制的严重高血压、严重肝肾功能不全、近期手术史或严重创伤、感染性心内膜炎、心包积液、动脉瘤以及活动性消化道溃疡。

如果想要使用华法林抗凝,需要在使用肝素抗凝的第一天同时启用华法林,并与肝素至少合用5天,当INR在(2-3)或PT延长至1.5-2.5倍时可停用肝素;

5.下腔静脉滤器

适应症:

下肢静脉血栓存在抗凝禁忌或抗凝并发症;下肢大块血栓溶栓前;抗凝治疗后复发;血流动力学不稳定;

6.血容量调整

补充血容量需慎重,但不足的血容量可导致左心充盈降低,容量治疗需要实时滴定;多巴胺及多巴酚丁胺是治疗血流动力学不稳定时的选择;

7.溶栓治疗

溶栓可以迅速纠正逆转右心衰竭,降低死亡率;目前获准的溶栓仅仅是大块的PE(右心室功能不全伴有低血压或心源性休克,高危肺栓塞)。其他情况的溶栓需要权衡利弊;尿激酶:2万-4万IU/kg,2h静滴,或者4400IU/kg,10min静滴,随后2200-4400IU/kg.h,12h持续静滴。rt-PA:50-100mg,2h静滴;或0.6mg/kg静滴15min。

溶栓引起的大出血约占10%,颅内出血为1-3%,发生者近半数死亡,最隐匿的出血为腹膜后出血。溶栓结束后应2-4小时监测APTT,当其数值降低至正常值2倍以下时,开始抗凝治疗

本文转载自慢慢学重症


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关键词:
肺栓塞,治疗,溶栓,血栓,抗凝

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