2020年度盘点|孙宁玲教授:高血压领域的新动态

2021
01/27

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林怡婷 杨亚平 / 健康界
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2020年高血压学术领域的热点有哪些?2021年中国高血压防治之路应该如何走?未来如何实现高血压防治工作的政策落地?北京大学人民医院心血管内科主任孙宁玲教授有了新解读>>>

血液在血管里流动,对血管壁造成的侧压力,通过一个血压计测量,称为血压,在血压>140/90mmHg的时候,则称高血压。高血压是公认的心脑血管疾病的重要危险因素,是威胁人类健康的"无形杀手",也是日常生活中最为常见的慢性疾病。原发性高血压病是一种需要不断甚至终身治疗的慢性疾病,可谓是一场“持久战”。

在20世纪50年代,人们普遍认为高血压是血管狭窄后的代偿,血压上升才能使血液通过狭窄的血管到达远端的器官,所以,当时的医生并不认为该疾病需要治疗,被认为是一种代偿机制。然而,随后的流行病学研究发现:从血压>115/75mmHg起,血压越高,伴随的心脑血管疾病风险越高,当血压升高至130/80mmHg时,心脏病和脑卒中的可能性则分别增加了50%和1倍。这才引起各界学者与群众对“高血压”这一现象的重视。

我国著名心血管病专家、北京大学人民医院心血管内科主任医师孙宁玲教授告诉健康界,根据最新发布的《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》数据显示,我国≥18岁居民的高血压患病率为27.5%,总人数约高达3亿人,我国的高血压防治现况不容乐观。

北京大学人民医院心血管内科主任医师孙宁玲教授

一、高血压管理策略的落地

1.高血压的防治工作应由“等级医院”更多的下沉至“基层医院”

2015年发表在BMJ杂志上的一篇研究《Estimated population wide benefits and risks in China of lowering sodium through potassium enriched salt substitution: modelling study》显示,中国每年与收缩压升高相关的死亡人数为230万人,比1990年增加了89%。“我国的高血压患病率和死亡率是非常高的。目前我国主要采用两种政策进行高血压的防治工作:一是分级诊疗,二是医联体和医共体。”孙宁玲教授说道。

长期以来,由于众多原因,许多慢性病患者的诊治都在三级医院进行。然而,由于医疗资源的倾斜,大型三级医院还需侧重诊治众多危急重症患者,这使得医生无法调配更多的精力关注慢性病的防治工作。孙宁玲教授告诉健康界,“在2020年,在高血压达标中的工作推动下,开展规范的血压测量和智能化血压测量,加强对高血压患者的随访,提高医生对单片固定复方的应用,以等级医院为中心对医联体单位(以县域为中心对医共体单位)进行基层帮扶,大大的推动了分级诊疗的落地。”

2.管理血压应强调“SPC”的应用

为了促进了血压的早期达标,我们强调了单片固定复方(SPC)的应用,SPC降压治疗具有效益高、安全性好、患者依从性高、利于及早达标、可降低心血管疾病风险等优势,在等级医院以及基层服务中心,达标率的改善在推动SPC的应用会带来帮助,从国外的经验(美国凯撒医疗集团)以及美国营养健康的调研的结果都证明这一点。

正如孙宁玲教授所说:目前基层高血压患者使用SPC的比率较低,采用SPC可以提高达标率,不论是A+C还是A+D或者传统的固定复方都能获得一致的结果,目前WHO在中国河南推动的HEART项目,就是建议基层早期使用SPC获得血压早期达标的目的。

3.“实现高血压防治工作的政策落地”是未来的挑战之一

在《健康中国2030》的行动中,其中有8项都是针对高血压的管理,从0级预防到一级预防再到二级治疗,这是一个是系列性的过程。那么我们在推动0级预防中做了什么?

生活方式管理是0级、1级和2预防中都是重要的,其中‘盐的控制’是最重要的。”孙宁玲教授这样说,提倡限盐、适当补钾的饮食,这是控制血压、降低靶器官损害和临床事件发生的有效途径。盐摄入量高、血压增高常是盐敏感性的患者,评估盐的摄入量而针对性的限盐,对于《健康中国2030》控盐策略的落地起到了促进作用。

孙宁玲教授指出,2020年医促会高血压分会组织全国的专家继续开展了《简易盐评估方法的验证工作》,也获得了良好的效果,这一行动,对民众在日常生活中摄入的盐量做出了更精确的评估,进一步实现“限盐摄入”的这一政策的落地,并将在2021年有效的实施。

二、2020年高血压学术领域的热点及聚焦

1.BPLTTC研究

既往研究显示,药物降压治疗可在降低血压的同时,降低患者心脏病和卒中风险。然而,对于既往无心脏病或卒中、血压低于高血压阈值(通常是140/90 mmHg)的人群,降压治疗是否也将带来心血管获益,以往研究的证据尚无定论,不同地区的治疗建议也有差异。

孙宁玲教授介绍,2020年ESC大会上发布的BPLTTC研究聚焦于探讨两个学术问题,其一,不同水平的降压治疗对心血管事件的预防作用。该研究是针对上述问题。这是截至目前规模最大、最为详尽的荟萃分析,纳入了48个RCT研究共计348,854人,评估了收缩压(SBP)每降低5 mmHg对于心血管事件的影响。入选人群被分为已患CVD组和无CVD组,同时根据每组的入组者初始血压水平再将其细分为7个亚组,收缩压水平≤120、120-129、130-139、140-149、150-159、160-169、170及≥170 mmHg组,平均随访时间为4年。

图1: BPLTTC研究结果

BPLTTC研究结果显示,SBP每降低5 mmHg,主要心血管事件的相对风险降低约10%。其中,卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和心血管死亡的风险分别降低13%、7%、14%和5%。

图2: SBP每降低5 mmHg,心血管事件风险降低率

孙宁玲教授表示,“根据BPLTTC研究提示,无论起始血压水平是否正常,对于既往有过心脏病发作或脑卒中的人,通过药物治疗大幅度降低血压,可大大降低心脏病和脑卒中的风险。这一结论对这类患者均有效。”目前仍不应据此认为所有人均应接受降压药物治疗。对于每位患者应该权衡获益风险比,只有当心血管事件风险增加时才考虑更为积极的降压治疗,所以心血管风险评估仍应作为制定降压治疗策略的依据。

同时,BPLTTC研究也解释了另一个争议焦点:降压药物的使用是否增加的患者的癌症发病风险?“近40年以来,围绕降压药物与癌症风险的关系一直存在争议,不同研究所的结论不尽一致。”孙宁玲教授说道。

BPLTTC研究结果未发现任何类型降压药物与癌症总风险或致死性癌症风险的增加有关。ACEI、ARB、BB、CCB和利尿剂5类药物与新发癌症的关联强度(HR)分别为:0.99 (95% CI :0.94~1.04) 、0.97 (95% CI:0.93~1.02)、0.98 (95% CI:0.89~1.08)、1.06 (95% CI:1.01~1.11)和1.01 (95% CI:0.95~1.07)。无论年龄、性别、体重、吸烟与否、以及以前是否用过降压药物,其相互关系均保持一致。

孙宁玲教授表示,“任何降压药物与特定部位癌症的发生均无明确关联。BPLTTC研究分析同时也发现,长期应用降压药物也与癌症发病风险无关。”

2.高血压治疗技术——经皮去肾脏交感神经术(RDN)又有新进展

孙宁玲教授告诉健康界,对于经皮去肾脏交感神经术(RDN),很多学者一直给予厚望,但自2013美国ACC年会报告SYMPLICITY HTN-3研究的结果后,发现RDN与假手术对比,对难治性高血压的治疗结果为阴性后,RDN高血压治疗开始出现争议。

然而,2020年美国ACC年会报道了有关SPYRAL HTN-OFF MED 的最新研究结果。该试验目的是获得统计上重要的证据,证明使用Symplicity Spyral导管进行RDN是否可以降低未服用降压药患者的血压。

该研究在9个国家/地区的46个中心进行,招募331例患者,其24小时平均收缩压(SBP)在140至170 mm Hg之间,平均年龄为53岁,男性占67%。大多数人患有肥胖症,平均体重指数(BMI)为31,约5%患有2型糖尿病

患者从未服用降压药,或者至少三周未服用降压药,将他们随机分配至RDN组(n = 166)或假手术组(n = 165),置入导管仅进行血管造影。

图3: SPYRAL HTN-OFF MED 的最新研究结果

在三个月时,经校正SBP后,主要疗效终点为24小时平均SBP的变化,RDN组和假手术组降低了–3.9 mm Hg,而次要疗效终点为平均诊室BP的变化在研究开始时根据诊室血压进行了调整,降低了–6.5 mm Hg,RDN优于假手术的可能性为99.9%。“这项研究提示RDN技术是一种血压控制的方法,但还需长期随访观其疗效。”孙宁玲教授解释道。

三、“互联网+”或将成为高血压防治新趋势

“2021年,我们需要推进的工作还有很多,其一就是实现对高血压患者进行实时的血压评估。”孙宁玲教授强调。

在“互联网+”时代下,互联网则能发挥助力高血压管理的重要作用。孙宁玲教授告诉健康界,“协会也好,企业也好,都在采用不同的方法对血压进行监测”。

首先,对于高血压管理的核心环节——血压监测而言,其落实应放在基层,但目前基层上缺乏足够的力量来实现。在这种情况下,以专业设备和互联网相结合的远程血压监测技术无疑实现了基层血压测量-云平台-社区医生-上级医生的信息共享路径,有助于医生实时掌握患者真实血压情况,为患者提供有价值的指导信息。

其次,基于互联网的智能手机APP软件的开发,不但实现了血压真实信息的医患共享,还有助于促进医患沟通和健康教育的实施、提高患者自我管理的意识和积极性,从而提高患者依从性,实现更好的血压管理。

最后,互联网有助于进行高血压管理相关大数据的收集,开展科学研究,为临床实践提供更多证据。

具体而言,在患者教育与医学知识传播方面,互联网也带来了许多便利。孙宁玲教授说道:“我们过去进行病人教育,就是组织一个课堂进行讲解,然而,这种模式病人受众很小,那么现在有了自媒体,有了新媒体,使得我们信息传播更为全面、广泛。所以,我们动员医生能够在自己的自媒体上把正确的知识传递给患者。其次,我们也想推动医学自媒体上的知识更新,将最新的指南、研究,以更准确、简洁的方式传递给医生,来推动知识的更新。”

总而言之,2020年尽管受疫情的影响,但高血压领域仍得到了长足进步,通过临床试验和实践中的博弈,高血压的争议性问题逐渐清晰,同时我国原创高血压研究也逐渐在世界舞台上展露锋芒。孙宁玲教授透露,“在2021年,有许多高血压相关指南将会颁布与更新,通过互联网,我们可以更快速地将最新指南、研究传递给基层医生。”

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关键词:
心血管,高血压,孙宁玲教授

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