Delphi 共识《机械性血栓切除术颈动脉支架置入的抗血小板药物管理》

2021
01/27

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杨中华 / 脑血管病及重症文献导读
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没有全面的研究比较过不同抗血小板治疗方案对EVT和同时颈动脉支架置入患者临床结局和出血事件的影响。

当前,对于急性缺血性脑卒中合并颅外颈动脉狭窄、闭塞或不稳定斑块行血管内治疗(EVT)的患者,是否及何时进行颈动脉支架置入尚不清楚,但在某些情况下颈动脉支架置入是必要的。大量的研究和综述文章讨论了在EVT中放置颈动脉支架的优缺点,双抗血小板治疗的必要性经常被认为是放弃紧急支架放置的一个论据。一些作者甚至认为急诊颈动脉内膜切除术可能是一个更好的选择,因为它不需要双重抗血小板治疗。在保守治疗的情况下,颈动脉狭窄抗血小板治疗的数据很少,而EVT期间颈动脉支架置入术围手术期抗血小板治疗的数据更少:没有全面的研究比较过不同抗血小板治疗方案对EVT和同时颈动脉支架置入患者临床结局和出血事件的影响。

然而,回答这些问题至关重要,因为缺血脑组织的出血风险更高,而且这种风险可能随着非优化的抗血小板治疗而进一步增加,特别是如果同时静脉注射了阿替普酶。关于紧急置入颈动脉支架抗血小板治疗的时间、剂量和药物种类存在明显的不确定性:1)影响放置颈动脉支架的决策(即,置入支架获益的患者未置入支架),2)颈动脉支架置入后,血栓栓塞或出血并发症增加,危及患者安全。此外,由于缺乏标准化,很难进行无偏倚的回顾性研究。

2020年12月来自加拿大的Mayank Goyal等在 AJNR 上发表了 Delphi 共识《机械性血栓切除术颈动脉支架置入的抗血小板药物管理》。

制订该共识的小组由19位来自欧洲、北美、亚洲和非洲的富有血管内治疗临床和专业经验的介入专家组成。

场景一:手术前开始抗血小板治疗

如果放置颈动脉支架的可能性很高,以至于手术者决定在EVT手术前开始抗血小板治疗,专家组成员同意静脉输注阿司匹林应作为一线药物(500mg推注)使用,并且认为疗效是足够的;不需要给予第二种围手术期抗血小板药物。如果没有静脉注射阿司匹林,大多数小组成员倾向于使用GPIIb/IIIa抑制剂(剂量建议见表1)或直肠给予阿司匹林作为替代品。

场景二:手术中开始抗血小板治疗

如果手术者在手术中因为放置颈动脉支架而决定开始抗血小板治疗,专家组也首选静脉注射阿司匹林作为一线药物(500mg推注),无需任何额外的抗血小板药物。如果没有静脉注射阿司匹林,GPIIb/IIIa抑制剂被认为是最合适的替代品(剂量建议见表1)。

手术后抗血小板药物的管理

专家小组成员同意,在EVT术后24小时内,可将术中静脉注射方案转为口服方案。口服阿司匹林(70-100mg,取决于各个地区的可用剂量[available dosages])是术后第一种优选抗血小板药物。P2Y12抑制剂是第二种优选药物(剂量建议见表2)。特别是在已知氯吡格雷耐药的情况下,选择另一种P2Y12抑制剂可能是有益的。关于术后抗血小板实验的有效性和临床作用,没有达成共识。图2提供了小组共识的简短摘要。

文献出处:

AJNR Am J Neuroradiol. 2020 Dec;41(12):2274-2279. doi: 10.3174/ajnr.A6888. Epub 2020 Oct 29.

Considerations for Antiplatelet Management of Carotid Stenting in the Setting of Mechanical Thrombectomy: A Delphi Consensus Statement

本文转载自脑血管病及重症文献导读


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关键词:
血小板,治疗,颈动脉,支架,药物

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