ESICM共识:急性脑损伤患者的机械通气

2021
01/26

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杨中华 /  脑血管病及重症文献导读
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机械通气通过控制动脉二氧化碳张力来确保可靠的氧气输送和调节脑血流动力学。

入住重症监护病房(ICU)的急性脑损伤(ABI)患者通常需要机械通气或其他形式的呼吸支持。这些患者可能会因气道保护反射丧失或呼吸驱动力下降而出现呼吸衰竭,并有肺部并发症的风险,如肺炎和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。机械通气通过控制动脉二氧化碳张力来确保可靠的氧气输送和调节脑血流动力学。同时,由于胸腔内、中心静脉和颅内腔室之间复杂的生理相互作用,机械通气可能对大脑产生有害的影响。肺保护性通气策略广泛应用于危重病患者,但是由于上述担忧,肺保护性通气策略可能对脑损伤患者起不了什么作用。对于ABI人群,我们不仅对通气策略缺乏明确的认识,而且对气管插管、脱机、拔管和气管切开术等也缺乏明确的认识。另外,一些严重呼吸衰竭的抢救方法,如俯卧位通气、肺泡复张术(recruitment maneuvers,ARM)和体外膜肺氧合(ECMO)等,在该人群中的安全性和有效性尚未确立。

为了解决这些问题,欧洲危重病医学会(European Society of Intensive Care Medicine)成立了一个共识小组,由29名具有急性呼吸衰竭、神经重症监护或两者兼有的专业知识的重症监护医学的临床医师科学家,以及两名无投票权的方法学家组成。采用改良Delphi法,通过四轮投票。在这四轮投票中,小组成员被要求回答问题(第1-3轮),然后是推荐声明(最后一轮)。当有>85%、75–85%和<75%的专家组成员同意某项声明时,分别定义为强推荐、弱推荐或无推荐。

一、ABI患者气管插管的适应症是什么?

推荐:

• 推荐ABI患者制订气管插管的决策时应综合考虑多种因素,包括意识水平、严重躁动和攻击性、气道保护反射丧失、ICP显著升高(强烈推荐;无证据;良好实践声明)

• 推荐昏迷的ABI患者应考虑气管插管(GCS≤8)(强烈推荐;无证据;良好实践声明)

• 推荐气道保护反射丧失的ABI患者应考虑气管插管(强烈推荐,无证据;良好实践声明)

• 推荐颅内压显著升高的ABI患者应考虑气管插管(强烈推荐,无证据;良好实践声明)。

• 推荐有脑疝临床证据的ABI患者应考虑气管插管(强烈推荐,无证据;良好实践声明)。

• 推荐具有非神经系统插管指征的ABI患者应考虑气管插管(强烈推荐,无证据;良好实践声明)

• 推荐有严重躁动和攻击性的ABI患者应考虑气管插管(弱推荐,无证据)

二、ABI 患者采用无创呼吸支持是否安全和有效?

推荐:

• 对于高碳酸血症或高碳酸血症合并低氧血症呼吸功能不全的ABI患者,无法提供使用无创正压通气的推荐建议(无建议,低证据支持)

• 建议低氧性呼吸衰竭并且对传统氧疗不起作用的ABI患者采用高流量鼻导管氧疗(弱推荐,无证据)

三、ABI 患者是否应该采用特殊的机械通气设置?

• 对于无ARDS的机械通气的ABI患者,如果不存在临床意义的ICP升高,推荐使用与无脑损伤患者相同水平的PEEP(强烈推荐,支持的证据非常少)。

• 对于无ARDS的机械通气的ABI患者,如果存在临床意义的ICP升高但ICP对PEEP不敏感(提高PEEP后未出现ICP升高),推荐使用与无ABI患者相同水平的PEEP(强烈建议,无证据;良好实践声明)

• 对于ABI合并ARDS的机械通气患者,如果不存在临床意义的 ICP 升高,推荐使用肺保护性机械通气策略(强烈建议,无证据,良好实践声明)

• 对于无ARDS的机械通气的ABI患者,如果不存在临床意义的ICP升高,建议考虑肺保护性机械通气策略(弱推荐,无证据)

• 对于无ARDS的机械通气的ABI患者,如果存在临床意义的ICP升高,此时我们无法提供推荐意见(无推荐,无证据)

• 对于合并ABI、ARDS和临床意义ICP升高的机械通气患者,我们无法提供肺保护性机械通气的推荐意见(无推荐,无证据)

四、ABI患者是否应该设定PaO2和PaCO2的特殊目标值?

推荐:

• 对于不存在临床意义ICP升高的ABI患者,PaO2的最佳目标范围为80–120 mmHg(强烈推荐,低质量证据)

• 对于存在临床意义ICP升高的ABI患者,PaO2的最佳目标范围为80–120 mmHg(强烈推荐,无证据;良好实践声明)

• 对于不存在临床意义ICP升高的ABI患者,PaCO2的最佳目标范围为35–45 mmHg(强烈建议,低质量证据)。

• 对于患有脑疝的ABI患者,推荐短期过度通气作为一种治疗选择(弱推荐,没有证据)。

• 对于存在临床意义的ICP升高的ABI患者,我们不能对短期过度通气作为治疗选择提供推荐意见(没有建议,没有证据)

五、ABI患者使用抢救干预措施治疗严重呼吸衰竭是否安全有效?

推荐:

• 对于ARDS合并ABI且ICP无明显升高的机械通气患者,我们无法提供肺泡复张术的推荐意见(无推荐,支持的证据非常少)

• 对于ARDS合并ABI且ICP显著升高的机械通气患者,我们无法提供肺泡复张术的任何推荐意见(无推荐,支持的证据非常少)

• 对于中重度ARDS(PaO2/FiO2<150)合并ABI,但不存在显著ICP升高的机械通气患者,推荐考虑俯卧位通气(强烈推荐,支持的证据非常少)

• 对于中重度ARDS(PaO2/FiO2<150)、ABI和显著ICP升高的机械通气患者,我们无法提供任何关于俯卧位通气的推荐意见(无建议,无证据)

• 对于同时患有ABI和严重ARDS的机械通气患者,推荐短期使用神经肌肉阻滞剂,联合适当的镇静(强烈推荐,无证据;良好实践声明)

• 对于ARDS合并ABI的机械通气患者,我们不能提供使用ECMO的推荐意见(无推荐,支持的证据非常少)

• 对于ARDS合并ABI的机械通气患者,我们不能提供使用ECCO2R的推荐意见(无推荐,无证据)

六、ABI患者脱机和拔管的标准是什么?

• ABI患者的拔管决策推荐应遵循几个因素,包括潜在神经疾病的预期临床过程、意识水平、气道保护反射是否存在,以及拔管的非神经系统相关的因素(强烈推荐,中等证据支持)

• ABI患者脱机时应考虑神经系统状况(强烈推荐,无证据;良好实践声明)

• ABI患者拔管时应考虑潜在神经疾病的预期临床过程(强烈建议,无证据;良好实践声明)

• ABI患者拔管时应考虑意识水平(弱推荐,无证据)。

• ABI患者拔管时应考虑是否存在气道保护反射(咳嗽、呕吐、吞咽)(强烈推荐,无证据;良好实践声明)

• 机械通气的ABI患者拔管时,我们不能提供任何关于特定GCS阈值的推荐意见(无推荐,无证据)

七、ABI患者气管切开的指征和最佳时机是什么?

推荐:

• 对于一次或多次拔管失败的机械通气ABI患者,推荐考虑气管切开术(强烈推荐,无证据;良好实践声明)

• 对于意识水平持续下降的机械通气ABI患者,建议考虑气管切开术(弱推荐,相互矛盾的低水平证据)

• 我们无法就ABI患者气管切开术的最佳时机提供推荐意见(无推荐,相互矛盾的低质量证据)

文献出处:

Intensive Care Med. 2020 Dec;46(12):2397-2410. doi: 10.1007/s00134-020-06283-0. Epub 2020 Nov 11.

Mechanical ventilation in patients with acute brain injury: recommendations of the European Society of Intensive Care Medicine consensus

本文 转载自公众号脑血管病及重症文献导读,作者杨中华

本文转载自其他网站,不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议,请及时联系我们(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
急性脑损伤,机械通气,ABI

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