心梗应该再分类?三成NSTEMI有完全闭塞病变,与STEMI同等危险!

2021
01/20

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xujing / 中国循环杂志
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近期一项研究指出,约30%的NSTEMI患者存在冠脉完全闭塞病变,此类患者的预后与STEMI类似,但心电图却不能识别出来。

目前,临床上一般根据心电图将心梗患者分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)或非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)两类。

对于STEMI患者,建议采用再灌注治疗(门球时间90分钟内),高危NSTEMI患者应实施早期介入治疗。

近期一项研究指出,约30%的NSTEMI患者存在冠脉完全闭塞病变,此类患者的预后与STEMI类似,但心电图却不能识别出来。

究其原因,作者认为,如果患者为后壁或侧壁急性缺血或坏死,心电图识别出来的敏感性较低。另外,有些患者存在血栓导致血管闭塞,但之后又自发再通;还有些患者形成了侧支循环。

也有些患者为延迟就诊,本来是慢性完全闭塞阻塞,但误分类为急性阻塞等。

作者认为,伴有冠脉完全闭塞的NSTEMI与STEMI患者一样危险,此类NSTEMI应被视为“等同”STEMI。

作者建议,NSTEMI合并冠脉闭塞具有重要的临床意义,有必要对心梗进行重新分类。

有两项Meta分析汇总了11项研究,发现伴冠脉完全闭塞的NSTEMI患者预后较差。

与无冠脉闭塞的NSTEMI患者相比,完全闭塞者死亡风险增加72%,再梗死风险增加70%。

短期主要心血管事件(死亡、再梗死、不稳定型心绞痛住院或靶血管重建)风险增加41%。

作者认为,在这一患者群体中,减少心血管不良事件的临床需求尚未得到满足,总体上NSTEMI患者以及这一亚组患者(NSTEMI伴冠状动脉完全闭塞)在世界范围内的数量正在增加,目前的分型干预策略缺乏识别这些“高危”NSTEMI亚群的敏感性。

目前临床上识别冠脉完全闭塞的NSTEMI患者尚有困难。作者建议,临床医生应寻找急性冠脉闭塞特征,而不是典型的ST段抬高,心电图ST段是否抬高不是实施血运重建的唯一标准。

此类NSTEMI患者的特征是:年龄<70岁、男性、多重危险因素、心脏超声提示左室射血分数降低或严重室壁运动异常、心肌坏死标志物异常升高和有特殊的心电图表现。

此外,心绞痛严重程度,胸痛持续时间或发作频率也是NSTEMI患者存在冠脉完全闭塞的表现。

图 提示非ST段抬高型心肌梗死伴冠状动脉完全闭塞心电图征象

作者认为,对于这些患者,“更密切”的长期随访和优化药物治疗,包括ACEI/ARB、β阻滞剂、他汀和新型抗血小板药物,可能有益。

作者提出了一种可能的新方法用于识别高风险NSTEMI患者,并建议使用SAVE风险评分,结合临床、心电图和超声心动图特征,有助于提高临床医师对合并闭塞病变的高危NSTEMI患者的识别并采取即时干预策略。

图 SAVE风险评分

需要紧急血运重建的患者包括STEMI或新发左束支阻滞;符合极高危特点的NSTEMI患者;不符合极高危特点但AVE评分≥3分的NSTEMI患者。

图 筛查冠状动脉完全闭塞的高危NSTEMI患者的流程

来源:Tziakas D, et al. Total coronary occlusion in non ST elevation myocardial infarction: Time to change our practice? Int J Cardiol. 2021 Jan 4,. 

本文转载自公众号“中国循环杂志”,作者xujing

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关键词:
ST段抬高型心肌梗死,非ST段抬高型心肌梗死,冠脉闭塞

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