管理新主张｜重医附一院吕富荣副院长：如何度过DRG带来的阵痛期？

既能规避过度医疗，遏制攀升的医疗费用，又能体现医务人员的临床价值，激发医务人员工作积极性，这是很多医院希望实现的两全之策。而按疾病诊断相关分组付费（下称DRG）这一医保支付方式改革的利器，正成为突破口。

简单来看，DRG就是将临床过程与资源消耗相近的若干病例划分到同一个病组，然后根据区域整体价格测算病组的支付标准，以此向医院付费。可以说，DRG的付费标准不再与实际发生医疗费用相关，而是与疾病的分组、整体资源消耗等相关。

2019年，国家医保局正式公布实行DRG试点文件，重庆成为试点城市之一。重庆医科大学附属第一医院（下称重医附一院）作为试点医院也于当年5月启动了相关准备工作。

受疫情影响，重庆市的DRG试点直到2020年12月1日医院才正式进入模式运行，预计2021年8月结束，9月启动实际付费。

对于DRG这一新生事物，重医附一院做了哪些准备工作？遇到了哪些难题与挑战？日前，重医附一院副院长吕富荣在接受健康界专访时详解了医院落实DRG的方方面面。

DRG落地有三项重点工作

作为试点医院之一，重医附一院DRG的推行正在有条不絮地进行。据吕富荣副院长介绍，推行DRG试点工作，关键有三部分工作：

一是临床填的准，医生要按要求把病案首页填全、填准，这是最基本，也是最重要的一项工作。这是确保病案首页的合格率与DRG入组率的重要前提。

合格率要求病案首页要填的全，而入组率则要求病案首页填的准。而现实中，很多医院面临入组率低的问题。其原因主要在病案首页填写不准确、不规范，医生对相关要求的理解不到位。例如，主要诊断填的不对，或手术操作与主要诊断匹配不当等问题都会产生入组率低及异常入组的问题。

例如一个患者因阑尾炎入院，但治疗过程中突发了心肌梗塞，安装了血管支架，出院时将阑尾炎做成主诊断。在以前这样填写对于医保付费没有影响，但实施DRG后从医保获得的支付便是阑尾炎所在病组的平均费用，可能只有五千元，与心肌梗塞病组的费用差异很大，导致医院无法获得应有的待遇与支付。

所以，医生正确理解DRG要求，将病案首页填全、填准，是推行DRG最重要的一项基础工作。

二是编码编得对，需要编码员按照ICD-10等要求，正确地将病案首页信息编码，“翻译”成医保可以识别的语言。“医院的编码工作人员是否能够熟练、准确地进行编码，也是DRG实行过程中的重要一环。”

三是信息传得全，这部分需要医院的信息中心来把关，对上传的信息进行审核、校对，保证信息传递的准确、全面。

“这三项工作环环相扣，必须做到无缝衔接，才能实施好DRG。”吕富荣副院长说。

为保证上述工作顺利开展，重医附一院专门成立了DRG付费领导小组，由书记、院长担任组长，是第一责任人，成员则由相关院领导及职能部门组成。小组定期召开会议，及时解决落实过程中出现的问题。领导小组下设5个技术组，涵盖了病案首页和编码质控组、费用管理组、数据维护与运行保障组、成本管理组等方面，负责具体的落实工作。

除了组织架构，医院还制定了一系列措施：

在政策宣传培训方面，为了让医院所有医护人员了解DRG的内涵，医院加大了培训力度。从科主任、护士长到编码员，根据不同岗位、不同工作内容，医院设置了相应的培训课程，有针对性地对其进行培训，提升他们对政策的了解。

在首页质控方面，医院制定了病案首页的“三级质控”：一是入出院处，完善采集患者基本信息；二是临床科室质控小组，科主任是第一责任人，负责抽查本科室病案首页；三是病案统计科，负责抽查临床科室诊断、手术操作填写准确性及完整性。

通过上述措施，目前重医附一院DRG模拟运行工作进展顺利，医院的病案首页合格率为99%（全市为96%），入组率为98%（全市为95%），“我们会继续提高入组率，尽量达到99.99%。”吕富荣副院长说。

医院整体运作模式要改变

作为一种疾病组合、分类的方法，DRG并不是新事物，但用于医保支付，对医院来说却是一个全新课题。DRG付费的实施标志着医院以收入为中心的时代结束，以成本为中心的时代到来。由此带来的是医生行医、医院运营等多方面的转变，医院必须学着适应。

在DRG付费下，医保部门确定支付标准后，医院“超支分担、结余奖励”。以腹腔镜胆囊手术为例，医保局制定支付标准为10000元。如果医院用8000元的成本，就可以结余2000元，如果花15000元，那多出来的5000元就需要医院自己付，也就是亏损。

整体来看，以前对医院来说是收入项目的现在全部变成了成本。这需要医务人员整体观念的转变，用较少的成本，把患者看好，如果医生的水平高，能用较低的成本，一次性把患者的疾病治疗好，不出安全问题，没有并发症，医院可能就有结余。反之，就有可能亏损。

在这个过程中，价值医疗的重要性更加凸显，这对医务人员的诊疗水平、医院的管理水平等方面都提出了更高要求，要求医院向战略型管理、精细化管理、数字化管理转型。

通过一个个细分组，DRG将医务人员的诊疗行为与水平清晰地展示出来，这对医院来说，也是一次“大摸底”，可以更清楚自己的实力水平。而这些信息，也成为医院未来进行精细化管理的宝贵财富。

“每一个DRG分组，都是一个标准化的产品，考验着医院的运营智慧。”吕富荣副院长说，根据前期积累的数据，医院将这些病组分为战略病组、优势病组、普通病组三大类，分别给予不同的发展策略。

具体来说，战略病组，即权重高，且关乎医院名声的病组，体现着医院的诊疗水平。对于这些病组，即使不赚钱，医院也要尽力去做；优势病组，即权重较高，CMI值较高，医院也比较擅长的病组，可以通过这些病组获取结余，所以医院应该大力发展；普通病组即普通疾病，例如单纯阑尾炎、糖尿病等，对这些疾病尽量通过分级诊疗的方式让基层医院收治。

DRG带来的挑战

DRG在落实工作中，面临的最大挑战仍是病案首页的填写。其中，最受关注的是在一些试点城市已经出现的“高靠”倾向——医生可能会将病人诊断升级到更高的病组中。

对于上述问题，吕富荣副院长认为，医院一方面要加大宣传，让医务人员明白DRG的深刻内涵，熟练掌握病案首页的填写要求，减少病案首页不合格率；另一方面，也可借助大数据、智能化的手段进行自我监管——在医院信息里面建立一个智能系统，依据合格的病案首页大数据信息，形成一套人工智能监测系统，对医生填写的病案首页信息进行实时监控，发现医生填写了错误或不匹配的信息，及时提醒及纠正。

除了病案首页填报，外界还担心：平均价格框定下，新技术或新药物的应用是否受影响。在“超支分担、结余奖励”大框架下，医院为节省成本，自然会压缩治疗成本。不管是药物、设备还是耗材，能用便宜的绝不会用贵的。“在这一思想下，或许短期内会影响医疗技术的发展，”吕富荣副院长表示，国家应出台相关政策，对新技术、新药物的使用应“宽容对待”。

此外，随着人们生活水平的提升，那些有消费能力的患者或许有选择更昂贵药物或疗法的意愿，但在DRG下，这类消费需求却很难得到满足。“由于最后的成本都由医院承担，所以哪怕是患者要求，医务人员也不愿给他们开贵一些的药。”吕富荣副院长说。

如果是患者选择完全自费，仍然行不通。据吕富荣介绍，现在医保部门对医院的医保报销率有一定规定，如果医院的自费占比过高、医保报销率太低，“医保部门会认为医院没有发挥公立医院的公益性定位，也会进行一定处罚。”

鉴于上述问题，吕富荣副院长建议，未来或可开辟一条特殊通道，让患者可以通过申请，自费使用医保以内的项目。只是需要对这个过程进行严格监管，防止诱导患者使用高价项目。 “毕竟是新鲜事物，我相信随着实践的推进，相关政策会越来越完善。”吕富荣副院长也坦言，实施DRG，医院至少要经历一年的阵痛期。

因此，医院要积极学习DRG的深刻内涵，顺应改革大潮，严格规范诊疗行为，提高质量，确保安全。吕富荣副院长认为，医院越早转变，越早度过这个阵痛期，就会越早受益。

（本访谈案例特别感谢凯西制药公司支持）