是什么限制了医师“多点执业”？

历年来，医生“飞刀走穴”的报道屡见不鲜。一方面市场需求大，另一方面医生也能从中获得收益，可谓“供需两旺”，但在现实中却饱受争议。

受体制影响，中国的医生难以自由流动，因此无法避免的是，不少患者认为“名医就在大医院”，从而形成“扎堆儿就医”，常见病、多发病也要到大医院就诊。在原广东省卫计委巡视员廖新波看来，最好的就医秩序是“择医而来”，而非当下的“择院而去”。

事实上，“阳光化”的医生多点执业，早已是国家层面的号召，也是2009年以来中国新一轮医改的亮点，即通过加大医疗领域人力资源的自由流动，满足群众求医问药的需求。四年前，一纸公文让中国医生“飞刀”走向合理化......然而人们发现，如今，各省虽有政策引导，医师多点执业似乎仍然“止步不前”。

政策加持——多点执业已然是大趋势

推进医师多点执业是优化医疗资源配置、推动医疗卫生事业加快发展的重要举措。

医师多点执业，是指获得执业（助理）医师资格的人员，注册两个及以上的执业地点，并在上述执业地点按照所注册的执业类别和执业范围从事执业活动，且要按照规定定时、定期进行。

纵观历年国家颁布的各项推动医师多点执业的政策，多点执业已经成为平衡地区医疗资源、实现分级诊疗、解决社会办医人才缺口的重要推手。根据官方数据显示，截至2020年10月底，全国多点执业的医师达26万余名。

新医改以来，多点执业被一系列政策持续鼓励和支持，尤其是2017年原国家卫计委颁布的《医师注册管理办法》，明确医师“一次注册、区域有效”的规定，规定执业机构数量不受限制，医生执业的自由度在政策上大大放开。

其后，在2018年8月，国家卫生健康委继续下发文件，明确在医联体内部实现人才自由流动已经成为医联体人力资源系统构建中不可或缺的一部分。同年9月，国家卫健委发布《互联网医院管理办法（实行）》，提出要对医师的执业注册进行有条件的适度放开。医师开展互联网诊疗活动只要取得执业医师资格证，有3年以上独立临床经验，并经其执业注册的医疗机构同意，就可开展互联网诊疗。

2019年国家卫健委等五部门联合制定的《关于开展促进诊所发展试点的意见》中鼓励医生创办诊所，此举进一步明确了国家层面对医生多点执业的鼓励态度。

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有业内人士认为，医师多点执业是大势所趋，但要真正得到推广，还面临很多现实性问题。在推动医联体建设、加快互联网诊疗的潮流中，多点执业不可避免地成为改革落地的助推器。

现状：医院担心利益受损、医生无力支持

提到“多点执业”，部分公立医院院长的态度往往是“咬牙切齿”，在他们看来，这项政策很大程度上会损害医院的利益。某资深医院管理者黄老师向健康界透露，部分医院会采取降薪、扣留人事档案、罚钱等一些“潜规则”来限制医生外出执业。

伴随着政策的放开，近年来多地出现了多点执业医生与医院的矛盾，一系列口头、邮件等医院内部禁令持续传出。

2020年10月份，湖南长沙某三甲医院出台一系列严管多点执业的规定，根据文件要求，医生申请多点执业，需要满足以下几大条件：必须是中级及以上职称，所在科室上一年度绩效考核成绩中等以上；中层干部不得办理多点执业备案手续……此外，还必须经科主任同意，并报备医务科、分管院领导，经医院办公会批准后，方可办理多点执业注册，且不能在多点执业的医疗机构担任科室负责人、法人代表或主要负责人。

一位业内人士看到这一文件后表示：“如此苛刻的条件，如果医生还提出来想多点执业，无疑是玩火自焚。”一边是国家出台政策鼓励医生多点执业；一边是患者欢迎、基层急需。这么好的事情，为什么医生和医院顾虑重重？

据了解，一般能被邀请多点执业的医生大部分都是各大医院的专家和业务骨干。对医院而言，需要依靠这些医学专家和业务骨干来提升医疗服务能力和医疗技术水平，吸引患者前来就医，开展科研攻关，促进医院的学科建设和人才梯队建设，从而保证医院的核心竞争力。而这些专家、骨干一旦有了第二执业地点，难免会因为各种原因，把患者“带过去”，进而影响医院的经济利益。

“任何改变都有可能损害到相关者的利益，除非是利益均沾，人人获利。但‘蛋糕’就这么大，你多他就少，你少他就多。”黄老师直言，保护医院的利益是医院管理者限制医生多点执业的关键。

除了医院管理者要考虑医院利益外，公立医院的医生往往是有心无力。四川某三甲医院医生向健康界表示，医生是一个需要终身学习的职业，除了上班，还需要利用休息时间参加各种业务培训、交流，所以即使医院愿意，自己也没有时间和精力去别的医院坐诊。

即便是想外出执业，医生也不得不考虑自己在医院未来的“发展”。一位多点执业的公立医院医生向媒体透露，其所在的公立医院，目前正在盘查哪些医生在多点执业。该医生表示，一方面，医院层面要摸排医师多点执业的合规备案情况，另一方面，政策层面不断放开医生多点执业，但目前医院管理趋严，让一些多点执业医生感觉“隐形玻璃门”正在悄然关闭。

上有政策鼓励，下有医院“管控”，医生多点执业该怎么做？

医联体和诊所：谁是多点执业的助推器

如今，在分级诊疗制度下，各地医联体建设如火如荼，医师在医联体内多点执业成为一种“常态”。国务院总理李克强也曾表示要破除行政区划、财政投入、人事管理等方面壁垒，并且强调医务人员在医联体内流动执业一般不需办理相关手续。但医生在医联体内多点执业其实并不比在其他医疗机构多点执业安全，依然面临着风险。

几年前，东北某三级医院的一位骨科医生，通过正常手续外出到医联体医院会诊手术，手术方式为交叉韧带重建术，手术后由于膝关节骨性关节炎，患者仍残留疼痛症状，患者没有走正常途径，却信访到该三级医院党委。由于患者走了信访途径，当地卫生部门竟然拿出信访条例解决这问题，当事医生面临被处分的尴尬。

“作为公立医院的医生，我肯定是愿意在医联体内部进行多点执业，但前提是做好各种制度保障，最重要的是风险保障。”上述四川医生坦言，目前医联体的建设其实有很大的缺陷，并没有形成很好的“上下转诊”制度。

建设医联体的目的之一就是让医疗资源能够优势互补，大医院带动基层医疗机构，基层能够更多承接住下转患者。在他看来，很多大医院的医生在下级医院执业，要么是“跑马圈地”，要么是直接开“飞刀”。所谓的医联体多点执业对下级医院医疗水平的提升速度很慢。“出来多点执业的专家教授的医疗水平层次不齐，并不是所有的专家都是权威的，也有滥竽充数的。”

对于目前推行的医联体内部的多点执业，在廖新波看来，这并不是真正的多点执业。他认为这种行为主要是医联体的体内流动，而不是体外循环。医院之间因利益关系形成的人才流动，如果把控不好，会促使病人跟随着优秀医生跑到大医院去。他认为，“真正的多点执业应是一种市场驱动，而不是行政鼓励。”

按照此说法，医生开设诊所或许才是真正的“多点执业”。2019年，国家卫生健康委等部分联合印发《关于开展促进诊所发展试点的意见》提出简化诊所准入程序，取消医疗机构设置规划对诊所的限制，将诊所的设置审批改为备案制管理。鼓励在医疗机构执业满5年，取得中级及以上职称资格的意识，全职或兼职开办诊所。（此前，健康界曾撰文《跨年说|“诊所改革”元年，有医生从体制中走出来吗？》）但由于医生和医院之间存在利益关系，无论全职还是兼职，两者都有可能直接将患者导流到医生的诊所，进而影响医院本身的营收。

无论是医联体内部医生自由流动还是诊所开设标准的放开，对于医师多点执业的发展都是一个契机。

多点执业迈向自由执业

医生多点执业政策的出台，打破了原本医师只能在一个注册单位执业的壁垒。对于推行过程中所遇到的上述问题，黄老师表示，任何政策在推广过程中都会遇到阻碍，这并不可怕，重要的是在不断实践中找到真正的解决办法。

在他看来，多点执业向自由执业迈出了重要一步，自由执业才是解放医生、解放医疗生产力最主要的手段。对于目前所面临的障碍，黄老师提供了三点建言：

一是打破行政体制束缚（去编化）。如果不能打破编制束缚，医院会担心多点执业对医院的科研、医疗等带来冲击，医生则会担心多点执业影响自己的职称晋升、福利待遇等。而去编后，医生从原来必须依附于医院的“单位人”转变为独立于医院的“自由人”，双方成为一种合作关系，相对而言各自的束缚会少一些。

二是细化相关政策。行政主管部门应行使好监管权，制定与医师多点执业相关的人事、分配、社会保障等配套政策。另外，要明确医生各执业点之间的利益分配和责任划分，更重要的是厘清多点执业带来的医疗责任风险管理等。

三是坚守公益性。他认为，医院要破除狭隘观念的束缚，医生并非是医院的私有财产，而应该是某种疾病的医生。

多点执业在给医院带来危机的同时其实也是在倒逼医院管理者进行改革。如何确保在医生多点执业的基础上，不牵涉或损坏第一执业地点的权益？如何解决医生从体制中走出来医院面临的人才流失问题？医生跳出体制后，如何解决患者对多点执业医师的信任度等问题，这些都是政策能够真正落实下去的关键。