2020年度盘点｜卒中相关重要研究汇总

脑卒中俗称“中风”，分为缺血性和出血性，具有很高的致残率和致死率。数据显示，急性缺血性卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点。同时，每6秒世界上就会有1个人死于脑卒中。据悉，在欧美国家卒中发病率和死亡率逐渐下降的情况下，我国发病率正以每年8.7%的速度逐渐递增，显著高于世界卒中总体年发病率¹。

图1: 脑卒中（来源：图虫创意）

2020年虽艰难，但COVID-19的大流行并没有阻挡神经病学前进的脚步。2020年卒中领域主要进展集中于二级预防和治疗选择、强化他汀治疗和双重抗血小板治疗能否避免卒中再次发生以及单独血管内血栓切除术治疗效果问题。

NEJM：强化他汀治疗血脂降到多低？

卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）存在再次卒中、发生冠心病以及其他心血管事件的风险，他汀类药物被认为可以降低冠心病患者和心血管风险增加患者的卒中风险。

Treat Stroke to Target研究，顾名思义就是要找到动脉粥样硬化缺血性卒中或TIA患者在发病后要通过他汀将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）降到多少。该项平行单盲随机试验研究在法国和韩国的77个中心纳入了2860名缺血性卒中后3个月内或TIA后15天内的患者，分别制定了通过他汀和/或依折麦布将LDL-c降到1.8mmol/L或2.3-2.8mmol/L的目标，分析了不同降脂目标对于综合重大心血管事件风险的影响，包括缺血性卒中、心肌梗死、紧急冠状动脉或颈动脉血

运重建或心血管死亡。该研究已于2020年1月全文发布在NEJM杂志上。

图2: A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke

该项研究中有超过65%的重大心血管事件是缺血性卒中或原因未明的卒中，提示这一人群的再次卒中风险的确有所升高，降脂治疗是预防再次发生动脉粥样硬化卒中的重要手段。

【论文链接】https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31738483/

JAMA：长达68年的研究：预防缺血性卒中的同时，不能忽视脑出血的严重性！

脑出血（ICH）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。ICH是所有中风类型中死亡率最高、致残率最高的疾病。尽管许多研究报告显示，在过去40年中高收入国家总体中风发生率有所下降，但这种下降趋势主要由于缺血性卒中的发生率下降而导致的。目前关于ICH发病率的研究已经出现了相互矛盾的结果，部分研究显示ICH的发病率在75岁以上人群中的逐年下降，同时与高血压相关的ICH在年轻群体中的发病率也在下降。然而，也有一些研究发现ICH的整体发病率正在增长，特别是脑部大叶区域出血率明显增加，以男性为甚。

大脑不同部位发生出血的病理生理学机制各有迥异。在过去十年中的一项观察性研究表明，血压控制不佳与ICH复发有独立的关联，但与ICH的发生位置无关。基于人口的高质量前瞻性纵向队列研究着重描述了ICH发生率的趋势以及ICH发生位置的危险因素情况的差异，因此只能取得有限的数据。

2020年6月8日，JAMA Neurology杂志发表了一项题为“评估1948年至2016年间，参与Framingham心脏研究受试者的脑出血发生率和危险因素”的研究。这是一项纵向观察性病例对照研究，其目的在于：（1）观察ICH的发病率和总体发病率，并按脑部区域分层；（2）在超过60年的随访期间，检查ICH发病率的时间趋势，以及（3）根据不同脑部区域确定发生ICH的危险因素²。

图3: Assessment of Incidence and Risk Factors of Intracerebral Hemorrhage Among Participants in the Framingham Heart Study Between 1948 and 2016

研究人员发现，Framingham心脏研究受试者中，高龄受试者的ICH发生率增加，以深部和大叶区的出血风险最高，高血压是既危险因素也是可治疗的指标，出血风险也与他汀类药物的过量使用有关。

JAMA子刊：中风患者看过来，高血压的危害远比你想的要严重

据统计，全球约有70％的中风（即卒中）由高血压引起，60％中风患者有高血压病史。高血压已是继发性中风的主要诱因之一，并且是全球大多数国家脑血管疾病负担的主要危险因素³。目前已有大量针对正常人群的高血压管理与治疗趋势的流行病学调查，但仍缺中风后幸存患者血压控制信息。中风幸存者的高血压控制信息，或能为高血压二级预防提供重要的参考信息。

2020年7月27日，来自美国西奈山伊坎医学院神经病学系的Mandip S. Dhamoon博士，在JAMA子刊在线发表了一篇题为“2005年至2016年间，高血压中风患者降压药物使用趋势”的横断面调查。旨在总结美国中风病史患者中患有高血压的个体比例，评估这些个体血压控制水平，并探讨不同降压方案与血压控制程度之间的关联⁴。

图4：Trends in Antihypertensive Medication Use Among Individuals With a History of Stroke and Hypertension, 2005 to 2016

在2020年7月最新发表的这项调查研究中，作者使用NHANES数据库，纳入了2005年至2016年间的4971136名高血压中风患者，总结了个人降压药物使用的种类和数量、高血压不受控的频率以及降压药类别与血压控制之间的关联，还探讨了随着时间的推移，个人降压药物使用的趋势。

结果显示，在2005至2016年间，约640万有中风病史的成年人中，实际有78.2％（约500万）人群患有高血压，然而仅有74.3％（约470万）人群确诊为高血压，也仅有69.6％（约440万）人群进行了高血压治疗，在最终报告中，只有64.4％（约410万）人群自我报告服用降压药。

【论文链接】

https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/10.1001/jamaneurol.2020.2499

NEJM：双管齐下？双重抗血小板前先用好单药！

中国CHANCE研究和美国POINT研究^[6]均认为轻度急性缺血性卒中或TIA后使用阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗优于阿司匹林单药治疗，更好地预防发病后90天内的缺血事件风险。

不过，氯吡格雷起效需要经过肝脏的转化，这一过程在多达60%的亚洲人中可能无法充分实现。因此，无需活化的替格瑞洛就成为了人们新的关注点：阿司匹林+替格瑞洛一起用是不是一样能比阿司匹林单枪匹马更优秀？2020年7月在NEJM杂志上发表的THALES试验回答了这一问题⁵。

图5: Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA

该研究随机安慰剂对照双盲THALES试验，在全球28个国家的414个中心纳入了超过1.1万名轻中度急性非心源性栓塞缺血性卒中患者或未接受溶栓或血栓切除术的TIA患者。卒中患者的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）得分不超过5分，这一量表的得分越高意味着卒中病情越严重。患者分别接受了阿司匹林+替格瑞洛或阿司匹林单药治疗，分析不同治疗对于30天内卒中或死亡风险的影响，同时也关注了严重出血事件的风险。

结果发现，阿司匹林+替格瑞洛组的有5.5%的患者在30天内出现了卒中或不幸死亡，而阿司匹林单药组的情况更是令人堪忧，比例竟达到了6.6%。分析显示，阿司匹林+替格瑞洛的组合可以降低17%的30天内卒中或死亡风险（HR 0.83，95%CI 0.71-0.96）。同时，双重抗血小板治疗的确能降低发生缺血新性卒中的风险（HR 0.79，95%CI 0.68-0.93），但对患者的失能风险似乎没有影响（HR 0.98，95%CI 0.89-1.07）。

JAHA：中风患者教育程度越高，其发生心血管事件的风险越小

多项研究表明，个人受教育程度可很好地预测心血管病的患病风险。来自美国埃默里临床心血管研究所的著名心血管专家Arshed A. Quyyumi认为，虽然教育水平并不像吸烟或糖尿病那样与心血管病患病风险显著相关，但一个无心脏病史的未接受大学教育的成人，在一定时间内，与存在心脏病史而受过大学教育的患者拥有相同的心血管死亡风险。他形象地比喻道：“因此，不接受教育如同心脏病发作。”

2020年8月11日，来自中国苏州大学医学部学者发表的一项前瞻性研究，具体探讨了中风患者中，教育水平与心血管事件之间的关联。结果显示，在缺血性中风患者中，教育程度较低者死亡、中风复发及发生心血管事件的风险均明显增加⁶。

图6: Education Level and Long‐term Mortality, Recurrent Stroke, and Cardiovascular Events in Patients With Ischemic Stroke

该研究纳入既往发表的10项研究，同时从中国急性缺血性卒中降压试验中纳入3861例缺血性中风患者，其平均年龄为62岁，接受教育的中位时间为6年。研究结果显示，从未上过学、小学文化、中学文化、大学文化的患者中，全因死亡率分别为16.7%、10.1%、5.2%、4.5%，中风相关死亡率分别为15.3%、8.0%、3.8%、3.0%，中风复发率分别为8.9%、8.3%、7.7%、3.5%，心血管事件发生率分别为10.9%、10.0%、9.2%、3.5%

【论文链接】https://doi.org/10.1161/JAHA.120.016671

Stroke：重磅来袭！脑卒中预防新策略

颈动脉粥样硬化是可导致卒中的常见疾病，颈动脉内膜剥脱术（CEA）是目前的标准治疗方法，经股动脉颈动脉支架置入术（TFCA）也是具有高CEA手术风险患者的一种选择，但TFCA围手术期卒中发生率高于CEA。

颈动脉血运重建术（TCAR）是一种治疗颈动脉分叉部动脉粥样硬化的新方法，该手术使用经颈动脉途径进行血管成形术并在颈动脉分叉进行支架置入术。ROADSTER多中心试验为TCAR初步研究，2012-2014年间共141名受试者进行了登记，2例在术后30天内发生轻度卒中（1.4%），2例死亡（1.4%），1例心肌梗死（0.7%），30天内总不良事件发生率为3.5%（95%CI，1.16%-8.08%）。在经验较丰富的术者手中，该手术技术成功率为99.3%。来自克利夫兰哈灵顿心血管研究中心的Vikram S. Kashyap等对参加ROADSTER 2研究的患者早期结局进行了总结，相关结果已于2020年9月发表于Stroke杂志⁷。

图7: Early Outcomes in the ROADSTER 2 Study of Transcarotid Artery Revascularization in Patients With Significant Carotid Artery Disease

ROADSTER 2研究探索了一种名为经颈动脉血运重建术（TCAR）的微创手术以治疗颈动脉狭窄，其效果与开放手术和另外一种微创手术数据相吻合。

THALES研究表明，对于轻至中度（NIHSS评分≤5分）的非心原性急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，与单用阿司匹林相比，替格瑞洛与阿司匹林双联抗血小板治疗可显著降低30天内脑卒中复发或死亡这一复合事件发生风险。

除了抗血小板，另外一项韩法学者对2860例患者进行的研究证实，对于缺血性脑卒中或小卒中患者，将LDL-C控制在低于70 mg/dl要比在90~110 mg/dl，主要心血管事件发生风险降低22%。

【论文链接】

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.120.030550

Lancet：近三十年全球疾病负担调查结果公布，中老年卒中发病居高不下

2020年10月，全球疾病与创伤负担研究合作者联盟在Lancet杂志公布了1990年至2019年全球204个国家的疾病与创伤负担调查结果。经过年龄标准化后，过去30年间全球整体伤残调整寿命年（DALYs）得到了有效改善，而考虑到人口增长及老龄化，DALYs绝对水平在过去30年基本持平⁸。

图8: Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019

卒中从1990年至今，一直位于全球疾病负担病因的前十位，并从1990年的第五位上升到了2019年的第三位。在10~24岁青年组，卒中从1990年的第24位下降到2019年的第30位；在24~49岁组，从第六位下降到第九位。中青年群体卒中的疾病负担有所控制，既得益于对青年卒中的研究与重视，也归功于全球血管神经病学医生对卒中诊疗的积极贡献。青年卒中病因多样，且对个人和家庭疾病负担更大，因此青年卒中诊疗改进之路仍任重道远。而在50~74岁组以及75岁以上组，卒中近三十年一直保持在全球疾病负担病因第二位，仅次于缺血性心脏病。

心脑血管疾病的干预及诊疗过程，特别是缺血性心脑血管疾病在过去三十年已经有了重大突破和进展，涵盖了从超早期血管再通，到康复训练再到二级预防等各个方面。但是，未来仍需密切监测健康趋势及建立审慎的政策评估系统。

【论文链接】https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30925-9

参考文献：

1 Patel, P., Yavagal, D. & Khandelwal, P. Hyperacute Management of Ischemic Strokes: JACC Focus Seminar. Journal of the American College of Cardiology 75, 1844-1856, doi:https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.006 (2020).

2 Lioutas, V.-A. et al. Assessment of Incidence and Risk Factors of Intracerebral Hemorrhage Among Participants in the Framingham Heart Study Between 1948 and 2016. JAMA Neurology, doi:10.1001/jamaneurol.2020.1512 (2020).

3 O'Donnell, M. J. et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet 388, 761-775, doi:10.1016/s0140-6736(16)30506-2 (2016).

4 Santos, D. & Dhamoon, M. S. Trends in Antihypertensive Medication Use Among Individuals With a History of Stroke and Hypertension, 2005 to 2016. JAMA Neurology, doi:10.1001/jamaneurol.2020.2499 (2020).

5 Johnston, S. C. et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. N Engl J Med 383, 207-217, doi:10.1056/NEJMoa1916870 (2020).

6 Che, B. et al. Education Level and Long‐term Mortality, Recurrent Stroke, and Cardiovascular Events in Patients With Ischemic Stroke. Journal of the American Heart Association 0, e016671, doi:10.1161/JAHA.120.016671.

7 Kashyap, V. S. et al. Early Outcomes in the ROADSTER 2 Study of Transcarotid Artery Revascularization in Patients With Significant Carotid Artery Disease. Stroke 51, 2620-2629, doi:10.1161/strokeaha.120.030550 (2020).

8 Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 396, 1204-1222, doi:10.1016/s0140-6736(20)30925-9 (2020).