浙江省人民医院:数据在医保精细化管理中“大显身手”

2021
01/15

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刘宇琪 / 健康界
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浙江省人民医院医保物价办公室借助信息化和数据监测等手段,对医保资金“精打细算”做出规划,不断提升医保精细化、规范化管理能力。

浙江省人民医院医保物价办公室承担了医保精细化、规范化管理的职责。其职责一是贯彻和落实医药政策,二是为临床医护人员以及为参保患者做好医保相关的服务,三是主搭建医院和医保行政部门之间的沟通平台。

朱佳英提到,作为一项事关医院运营成本的复杂任务,医保工作若只靠部门员工进行管理,效率必定是延迟的、局限的。为了破除粗放式管理,对医保资金“精打细算”做出规划,浙江省人民医院选择让数据在医保管理工作中“大显身手”。

“数据之眼”管好医保资金

2013年,浙江省人民医院上线了智能医保监测系统,建立起诊疗行为实时的、全程的监管体系。借助实时嵌入到医护人员的工作站中医保监测系统,在诊疗过程当中,便可以对不合规的诊疗行为实时进行提醒或者拦截,同时事后可以对问题进行追溯和分析,以此提出相应的整改措施。

在数据的辅助下,从药品自动化审核到调整药品目录结构,从分析点评耗材使用到加强异动耗材管控,既避免浪费,又保证安全,减少了医保支出,减轻了患者负担。

通过医保精细化管理措施的实施,截至2020年第三季度,浙江省人民医院的医保拒付率从2012年的1.67%下降到0.13%,同时医保拒付金额逐年下降,由2011年的1254.25万元下降到2019年的237.13万元。在同级的医疗机构当中,医保拒付比例最低。

医保精细化管理助力效率提升

朱佳英提到,目前国家主导的三级公立医院绩效考核,对公立医院运营效率提升提出了很高的要求,考核中涉及医保管理方面的指标权重很高。并且,随着医保支付方式的改革,在医院的总额预算管理的许多指标,与国家的绩效考核导向起到了相互协同的作用。对医院来说,对均次费用的指标的考核要求,就明确医院必须提升效率、控制成本。

作为大型三甲公立医院,浙江省人民医院在推行DRG支付制度改革实践中,除了严格控制成本,也将推行分级诊疗作为重要的职责。

朱佳英认为,三级公立医院的公益性和高效率,必须在收治DRG权重比较高、CMI值比较高的患者的过程中得到体现。因此,医保物价办公室对医院收治患者的相关指标进行评估,减少影响运营效率提升,“性价比”不高的诊疗项目的开展。

从“既要控制成本,又要提升医疗质量”的目标出发,浙江省人民医院医保物价办公室对临床科室进行宣教,指导科室贯彻落实带量采购药品和国家谈判药品,从而在控制药占比指标上取得明显功效。而在耗材管理方面,医保物价办公室协同相关职能部门,从采购环节便进行监管。

除此之外,在监测、分析药占比、耗占比数据后,医保物价办公室会联同药学部门,对药品和耗材的合理使用做点评,以此帮助临床医生正确的使用药品、耗材,切实降低成本。

医保备案手续简化为患者提供便利

数据服务于医保精细化管理工作,成为医院提升管理效率的“工具”。与此同时,通过对数据的监测和分析,浙江省人民医院医保物价办公室简化各项手续流程,使冷冰冰的数据有了“温度”。

医保物价办公室曾经跟随患者体验过到医院办理特药特治备案的流程——整个过程包含十余个环节,患者花费的时间少则一个多小时,多则要耗费半天。

为了减轻患者负担,医保物价办公室借助医院新上线的信息化平台,简化了参保患者特药特治、出国带药申请备案的流程,“患者跑”变成了医护人员之间通过信息平台的联通来“跑”。

简化后的流程将申请表单功能嵌入到医生工作站中,患者提出特药特治备案申请后,医保物价办公室便将表单推送到医生端,医生填好表单后再推送到我们医保办。整个过程中患者不需要在多个科室和部门之间折返,实现了患者的“零跑腿”。

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关键词:
医保精细化管理,药占比,耗占比,成本控制,浙江省人民医院,运营管理

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