2020年度盘点｜心肌梗死相关重要研究汇总

2021年1月2日下午，《巴啦啦小魔仙》凌美琪扮演者孙侨潞的母亲发文证实25岁的孙侨潞死于心肌梗死。这则微博一经发出，瞬间就登上了微博热搜榜的第一名。2021年1月10日，专家点评的“年轻人猝死的三大原因”也登上了微博热搜榜，专家解释，心源性的猝死是年轻人最为常见的猝死原因，尤以急性心肌梗死最为常见。那么，心肌梗死究竟是突如其来的“死神”还是一个早已埋伏的“杀手”？

急性心肌梗死是冠状动脉急性持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。形象地说，急性心肌梗死的根本原因就是供应心脏的血管“堵塞”了。没有明显诱因的情况下，血管“堵塞”的部位会慢慢地发展，这也就是我们常说的心肌缺血。而一旦在“堵塞”的部位出现斑块破裂，就会形成血栓堵塞血管，导致心肌缺血坏死，迅速造成恶性心律失常和心脏骤停。

图1: 心肌梗死（来源：图虫创意）

心肌梗死的患者年轻化与不良的生活习惯有着密不可分的关系。中国急性心肌梗死（CAMI）注册研究显示，＜50岁急性心肌梗死患者中，20.8%的诱因为近期过度不良生活方式，14.6%为大量饮酒。针对日益年轻化的心肌梗死患病率，在日常生活中，及时识别心肌梗死以及积极就诊是防治的主要措施。

2020年度，世界各国的科学家在心肌梗死的诊断、治疗、预防以及相关基础研究等方面都有了长足的进步，一起跟随小编的脚步，15分钟浏览2020年度心肌梗死相关重要研究汇总～

JACC：高敏肌钙蛋白水平预测心肌梗死风险的新作用，有望改写指南

2019年，英国伦敦帝国理工学院发表在BMJ的一项研究显示，无论年龄，肌钙蛋白水平的升高都代表着高度的死亡风险，特别在19至29岁年轻人中，心梗死亡风险比水平正常的人高10倍！为此，肌钙蛋白对CVD预测甚至死亡风险的评估被进一步研究。

其中，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）试剂盒检测多用于医院大型实验平台。2020年3月17日，发表在JACC杂志上的研究评估了即时hs-cTn检测试剂盒（POC-hs-cTn）对心梗疑似患者的诊断价值¹。

图2: Early Diagnosis of Myocardial Infarction With Point-of-Care High-Sensitivity Cardiac Troponin I

该研究纳入了急诊疑似心梗的患者，主要目的是比较POC-hs-cTn试剂盒与中心实验室确诊试剂盒的诊断差异。最终纳入分析了1261名疑似患者，有178名患者确诊，POC-hs-cTn试剂盒曲线下的面积（AUC）为0.95，并且与其他hs-cTn试剂盒无明显差异。浓度<3ng/l时，45%的低风险患者的阴性预测值（NPV）为100%（95%CI：99.4%-100%），浓度>60ng/l的高危患者的阳性预测值（PPV）为76.8%（95%CI：68.9%-83.6%）。

研究结果显示，即时hs-cTn检测试剂盒对疑似心梗患者有很高的诊断率，且与实验室的高敏肌钙蛋白试剂盒无明显差异。

【论文链接】https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.12.065

JACC：40~50岁人群的血管里可能堆满了“垃圾”

血液中的脂质进入动脉管壁并沉积于内膜，形成粥样斑块，逐渐向管腔内突出，造成管腔狭窄甚至完全闭塞，最终导致心肌梗死或脑卒中等严重后果。粥样斑块的进展一般与年龄、性别、高血压、胆固醇、吸烟和糖尿病等心血管危险因素直接相关，但通常在晚期才能检测到，而此时可能已引发心肌梗死或脑卒中等心血管事件。2020年4月14日，美国学者在JACC杂志上发表了最新研究，结果显示40~50岁的无症状人群中，超过40%受试者的斑块进展速度非常快，完全超出了之前的预期²。

图3: Short-Term Progression of Multiterritorial Subclinical Atherosclerosis

这项研究首次对两种基于影像学的风险标志物进行直接比较，即通过CT扫描评估冠状动脉钙化情况，以及通过血管超声评估颈动脉和股动脉的动脉粥样硬化负荷。结果显示，与前者相比，外周动脉血管超声是检测动脉粥样硬化进展的更有效方法。研究者称，二维和三维超声等比较简单的影像学方法既实用又无辐射。这些方法可以检测和量化动脉粥样硬化性病变的负荷和体积，并精确监测其进展情况，鉴别出哪些人群能够从更早、更强化的预防措施中获益。

【论文链接】https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.02.026

Cell：CVD相关肠道微生物代谢产物可通过肾上腺素能受体运转，可预测心梗的发生

来自克利夫兰诊所的一个研究小组发现了一种肠道微生物副产物，这种副产物在临床和机制方面均与心血管疾病（CVD）有关。这种名为苯乙酰谷氨酰胺（PAGln）的代谢物已被证实通过肾上腺素能受体发挥作用，导致血小板活性和聚集增强，并在体内形成血栓。该团队使用非靶向代谢组学，发现血浆代谢物苯乙酰谷氨酰胺（PAGln）与心血管疾病（CVD）和主要心血管不良事件有关，例如心肌梗塞，中风或死亡。该研究已于2020年5月5日发布在Cell杂志上³。

图4: A Cardiovascular Disease-Linked Gut Microbial Metabolite Acts via Adrenergic Receptors

PAGln是肠道微生物分解必需氨基酸苯丙氨酸的副产物。苯丙氨酸存在于许多植物和动物来源的蛋白中，包括肉类和豆类。该团队称，蛋白质被消化并分解成单个氨基酸后，大部分苯丙氨酸被小肠吸收。到达大肠未被吸收的苯丙氨酸可被肠道菌群代谢，形成苯丙酮酸和苯乙酸。苯乙酸经肝脏代谢后产生PAGln。控速步骤是细菌利用苯丙氨酸作为能量来源，最终生成的代谢物会转化成PAGln。

该团队扩展了对糖尿病和心脏病潜在肠道微生物群机制的了解，并展现了它们作为治疗靶标的潜力。总的来说，这项研究使用了新工具，展示了我们吃的食物是如何通过肠道微生物与健康和疾病风险联系在一起的，这可能为未来个体化的心血管疾病诊治提供帮助。

【论文链接】https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.02.016

Cell：治疗心肌梗死，胶原蛋白V或是救星

心肌梗塞后瘢痕组织的大小是心血管预后的独立预测指标，但目前研究对调节瘢痕大小的因素知之甚少。2020年7月3日，美国加州大学洛杉矶分校的Arjun Deb研究团队在顶级期刊Cell上发表了一篇研究，他们发现V型胶原蛋白在心脏损伤后可调节心脏瘢痕的大小。

研究人员证明胶原蛋白V（心脏瘢痕的次要成分），参与调节病变性损伤后心脏梗死灶的大小。该研究从系统遗传性的角度证实，胶原蛋白V是心肌损伤后心脏功能的关键驱动器。胶原蛋白V缺乏改变了瘢痕组织的机械性能，并且改变了基质和细胞之间的相互反馈，诱导了机械敏感性整合素的表达，从而驱动成纤维细胞活化，并增加心肌瘢痕的大小。西仑吉肽（Cilengitide，一种特异性整合素的抑制剂）可以挽救缺乏胶原蛋白V的小鼠受伤后瘢痕形成的表型。这些观察结果表明，胶原蛋白V以整合素依赖性的方式调节疤痕大小⁴。

图5: Type V Collagen in Scar Tissue Regulates the Size of Scar after Heart Injury

【论文链接】https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.06.030

JACC: 136万人群数据显示，男性更易得心梗，女性预后更差？

冠状动脉性心脏病是一种威胁人类健康的慢性心血管疾病，具有发病率高、致残率高和病死率高等特征。根据全球疾病负担国际合作研究2017年发布的报道，冠心病是全球第一位的死亡原因。近十几年来，冠心病死亡率在发达国家呈持续下降趋势，而在低中收入国家呈上升趋势。

2017年发表在BMJ子刊上的研究显示，男性冠心病及心梗死亡率高于女性。但已发生过冠心病事件后，复发冠心病事件的概率似乎并不存在性别差异。2020年10月13日，来自荷兰乌德勒支大学发表在JACC杂志上的研究对上述结果进行了进一步论证⁵。

图6：Sex Differences in Incident and Recurrent Coronary Events and All-Cause Mortality Author links open overlay panel

研究人员通过美国保险数据库获取患者数据，共纳入非冠心病人群1359560名，2015-2016年间发生心梗人群339890名。在进行多因素校正后，较之男性，无冠心病史的女性发生心梗的风险为0.64，有冠心病史的为0.94。同时，没有冠心病的人群中，女性新发冠心病的风险为男性的0.53，新发心梗的风险为男性的0.87。 CVD发生风险的性别差异。

进一步分析发现，没有冠心病的女性相较于男性，全因死亡率为0.72，而有心梗的人群全因死亡率为0.90。由此可见，非冠心病组中，女性罹患心梗、冠心病、心衰和全因死亡的风险低于男性，但在心梗组中，男女复发的风险较为相近。

【论文链接】https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.08.027

JACC：前瞻性研究发现，急性心梗时血液中ω-3含量与随后3年心血管事件和死亡率呈负相关

学术界有种观点认为，食用ω-3脂肪酸对心血管健康有益。2020年10月27日，来自西班牙的科学家Aleix Sala-Vila等领衔的研究团队，在JACC杂志发表重要研究成果，力证这一观点⁶。

图7: Circulating Omega-3 Fatty Acids and Incident Adverse Events in Patients With Acute Myocardial Infarction

Sala-Vila在一项纳入了944名ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的前瞻性研究中发现，患者发生STEMI时，长链ω-3脂肪酸二十碳五烯酸（EPA）每增加一个标准差（SD），与患者后续出现不良心血管事件风险下降16%相关，也与因心血管原因再入院的风险降低20%相关。尤其值得一提的是，STEMI时血液中短链ω-3脂肪酸α-亚麻酸（ALA）每增加一个标准差，竟与全因死亡风险降低35%相关。

基于以上研究，研究人员表示，食用富含这些脂肪酸的食物可能会改善STEMI的预后。

【论文链接】https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.08.073

OMEMI：Omega-3脂肪酸未降低老年心梗后患者心脏事件风险

Omega-3对心血管疾病的影响已有大量研究，但结论尚存争议。既往研究中Omega-3脂肪酸对老年患者心肌梗死后心血管事件的二级预防的研究较少。AHA 2020年学术年会上公布的OMEMI研究，是一项多中心、安慰剂对照、双盲临床试验。共纳入1,027名试验前2-8周出现心肌梗死的老年患者。在基线访问时，患者按1:1的比例随机接受1.8 g n-3 PUFA（930 mg EPA + 660 mg EPA）或匹配安慰剂（玉米油；亚油酸56%，32%油酸，10%棕榈酸）。对研究群体使用混杂区块随机化分层。这项研究已于2020年11月15日全文发表在Circulation杂志⁷。

图8: Effects of n-3 Fatty Acid Supplements in Elderly Patients after Myocardial Infarction: A Randomized Controlled Trial

该研究主要终点是非致命性急性心梗、计划外血运重建、卒中、全因死亡、心力衰竭住院的复合结局。次要终点是新发房颤。安全性终点是大出血。随访2年。研究显示，服用n-3 PUFA组和安慰剂分别有21.4%、20.0%的患者发生主要终点事件，并无显著差异（HR 1.08，95%CI 0.82~1.41，P=0.60）。在研究期间还发现，与安慰剂相比，n-3 PUFA组有更多的患者发生新发房颤（7.2% vs. 4.0%），尽管没有统计学差异（HR 1.84，95%CI 0.98~3.45，P=0.06），仍应引起人们对适量补充n-3 PUFA和新发房颤风险的关注。

n-3 PUFA组和安慰剂组中，主要出血事件分别为10.7%和11.0%，全因死亡率均为5.5%（HR 1.01，95%CI 0.60~1.71，P=0.97），差异均无统计学意义。

该研究提示，老年急性心肌梗死患者每天使用1.8克n-3 PUFA治疗2年，并不能减少心脏事件的发生。研究者指出，该研究聚焦老年这一特别脆弱的患者群体，对于这种近期发生心血管疾病、危险因素较多的老年患者，其预防措施的效果通常最为突出。但结果提示，与安慰剂相比，补充Omega-3脂肪酸并不能减少这类患者心脏事件的发生。

【论文链接】https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052209

参考文献：

1    Boeddinghaus, J. et al. Early Diagnosis of Myocardial Infarction With Point-of-Care High-Sensitivity Cardiac Troponin I. J Am Coll Cardiol 75, 1111-1124, doi:10.1016/j.jacc.2019.12.065 (2020).

2    López-Melgar, B. et al. Short-Term Progression of Multiterritorial Subclinical Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 75, 1617-1627, doi:10.1016/j.jacc.2020.02.026 (2020).

3    Nemet, I. et al. A Cardiovascular Disease-Linked Gut Microbial Metabolite Acts via Adrenergic Receptors. Cell180, 862-877.e822, doi:10.1016/j.cell.2020.02.016 (2020).

4    Yokota, T. et al. Type V Collagen in Scar Tissue Regulates the Size of Scar after Heart Injury. Cell, doi:10.1016/j.cell.2020.06.030.

5    Peters, S. A. E. et al. Sex Differences in Incident and Recurrent Coronary Events and All-Cause Mortality. J Am Coll Cardiol 76, 1751-1760, doi:10.1016/j.jacc.2020.08.027 (2020).

6    Lázaro, I. et al. Circulating Omega-3 Fatty Acids and Incident Adverse Events in Patients With Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 76, 2089-2097, doi:10.1016/j.jacc.2020.08.073 (2020).

7    Kalstad Are, A. et al. Effects of n-3 Fatty Acid Supplements in Elderly Patients after Myocardial Infarction: A Randomized Controlled Trial. Circulation 0, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052209.